Institutionen för samhällsvetenskap

Socionomutbildningen

University of Örebro

Department of Social Science

Education of social work

Authors:

Tomas Degerlund

Mattias Jansson

Tutor:

Odd Lindberg

The purpose of this study was to examine what possible economic consequences, in terms of changes in welfare costs, the 12-step oriented treatment project Öppet Intag have had for 89 patients from Katrineholm community. In addition we intended to describe and analyse variations in outcome in our material, with current knowledge in the field of outcome in drug abuse treatment. The study had a quantitative design in which information was collected from documents and registration questionnaires. Knowledge from earlier studies told us that the most significant factor for positive change was the amount of time in treatment. These earlier studies correlated in some aspects with our results. We concluded that aftercare, age and type of drug were among the most significant factors regarding positive outcome in welfare costs.

Keywords: Outcome, Addiction, Welfare, Cost, Öppet Intag, 12-step

Syftet med vår studie var att undersöka vilka eventuella konsekvenser behandlingsprojektet Öppet Intag hade för patienter från Katrineholms kommun gällande socialbidrag. Mätperioden sträckte sig från 18 månader innan behandling till 18 månader efter. Vi ville också undersöka om konsekvenserna varierade mellan olika grupper, samt sätta våra resultat i relation till det aktuella kunskapsläget inom området missbruksbehandling och utfall. Relevanta begrepp för denna undersökning var missbruk och beroende, utfall och effekt samt socialbidrag.

Enligt syftet med studien granskade vi akter på socialförvaltningen och på Vårnäs 12-stegsinspirerade behandlingshem, där de 89 patienterna vistats under en, i genomsnitt, fyra veckor lång behandling. Dessa data kvantifierades och kategoriserades sedan i olika grupper utifrån variabler som exempelvis missbrukstyp, kön, ålder, etc.

Tidigare forskning visade bl.a. att tid i behandling och eftervårdens utformning var av vikt för utfallet. För den 12-stegsinspirerade behandlingsform som Vårnäs bedrev visade tidigare undersökningar att bl.a. typ av missbruk samt grad av socialt integrerad livsföring var viktiga faktorer för utfallet. Resultaten i vår undersökning hade varierande överensstämmelse med den tidigare forskningen.

Dropout-nivån låg i primärbehandlingen på cirka 21 %. Våra resultat, liksom tidigare forskning, visade att det fanns positiva utfall även för dem som avbröt en behandling. Resultaten av detta arbete visade också att de variabler som starkast samvarierade med ett positivt utfall, dvs. minskning i socialbidragstagande, var mängden återbesök, typ av missbruk samt ålder. Ett resultat som gick emot många andra tidigare studier var att kvinnorna hade sämre utfall, dvs. ökade sitt socialbidragstagande. Den totala minskningen i socialbidragstagande var för hela patientgruppen 12 %.

Vi vill tacka alla dem som gjort detta arbete möjligt. Forskarna på Mälardalens högskola har hjälpt oss mycket, framförallt genom sitt kunnande inom vårt forskningsområde. Ett speciellt tack vill vi rikta till Göran Sidebäck, chef för Centrum för Välfärdsforskning vid högskolan, som varit en ovärderlig hjälp framförallt i databearbetningen av vårt material. Vi vill också tacka Vårdförbundet Sörmland för deras tillmötesgående i våra, ibland underliga, förfrågningar samt personalen vid socialförvaltningen i Katrineholm för deras vänliga bemötande. Vi vill förstås också tacka vår handledare vid Örebro universitet, Odd Lindberg för den tid han lagt ner, och det engagemang han visat för vårt arbete.

Tack också till Er andra

Mattias Jansson Tomas Degerlund

1. Inledning *

2. Syfte, frågeställningar och definitioner av begrepp *

3. Tidigare forskning och teoretiska utgångspunkter *

4. Metod *

5. Resultat och Analys *

6. Slutdiskussion *

Litteraturförteckning *

BILAGA 1 *

BILAGA 2 *

BILAGA 3 *

Bilaga 4 *

Under vårterminen 1999 gjorde Mattias Jansson socionomutbildningens andra praktikperiod på Vårdförbundet Sörmland. Under praktikperioden formulerade Centrum för Välfärdsforskning, på uppdrag av Vårdförbundet en forskningsdesign för att utvärdera behandlingen på 12-stegsbehandlingshemmet, Vårnäs som drivs av kommunalförbundet. Utvärderingen inriktade sig på att mäta samhällskostnader före och efter behandling i den del av socialförsäkringssystemet som Försäkringskassan ansvarar för. I forskningsdesignen presenterades en idé om att någon student som C-uppsatsarbete skulle kunna fördjupa sig i en del av det material som fanns att tillgå. Denna skrift är resultatet av det förslaget. Idén med denna uppsats var från början att mäta både socialbidragskostnader och kostnader i socialförsäkringssystemet, administrerat av Försäkringskassan för personer från Katrineholms kommun. Under arbetets gång har undersökningens syfte ändrats till att endast granska socialbidragskostnader.

Lars Oscarsson, professor i socialt arbete vid Örebro universitet menar att ett problem inom forskningsgenren missbruksbehandling idag är att vi saknar kunskaper om missbrukets ekonomiska konsekvenser (Oscarsson, 1999). För att vi socialarbetare skall ha möjlighet att påverka de personer som sätter ramarna för vårt arbete behöver vi komplettera den forskning som finns idag med annan kunskap. För våra beslutsfattare är den ekonomiska faktorn i hög grad styrande för de beslut som tas. Men de, och vi, är också ålagda att försöka hjälpa människor med t.ex. missbruksproblem. Därför är det viktigt att de åtgärder som görs får avsedd effekt, och att detta sker inom rimliga ekonomiska ramar. Den övergripande frågeställningen för denna uppsats är därför att studera de ekonomiska konsekvenserna i form av socialbidrag en ny behandlingsform har haft för Katrineholms kommun.

I kapitlet "Inledning" vill vi försöka ge en översiktlig bild av hur många missbrukare som finns i Sverige, vad det kostar samhället och vad som görs idag. Vi kommer sedan att föra ner resonemanget till kommunnivå. Vidare ger vi en introduktion till den behandlingsidé vi baserar vårt urval på. Kapitlet avslutas med en sammanfattning.

Det är svårt att uppskatta hur många människor i Sverige som missbrukar alkohol och -eller narkotika. Det finns heller ingen entydig definition på vad man menar med missbruk och beroende. Genom nedanstående synpunkter försöker vi förmedla hur expertisen på området idag ser på saken. Något alla forskare på området verkar vara eniga om är att det är fler som har missbruksproblem än dem som socialförvaltningarna i landet har kontakt med.

Nationalekonom Anders Johnson (1991) skriver i boken "100 miljarder kostar supen" att uppskattningsvis 10 % av de vuxna männen i Sverige har ett svårare missbruk, varav 60 % har ett utvecklat alkoholberoende. Han beräknar vidare att 20 % av alkoholmissbrukarna är kvinnor. Det omtalade och ofta citerade Lundbyprojektet, som följt 952 svenska män sedan 1947 visar att prevalensen för alkoholism bland vuxna män var 9,5 %. För 24 % av dessa var missbruket dolt för alla myndigheter (Öljesjö 1980, i Larsson 1993). Det finns flera undersökningar som talar om det dolda missbruket, bl.a. menar Lena Dahlgren, överläkare vid Magnus Huss klinik på Karolinska sjukhuset att det kvinnliga alkoholmissbruket troligen i högre grad är dolt och svårare att identifiera än männens då skam, fruktan och självförakt skapar ett massivt försvar (Dahlgren 1989, i Larsson 1993).

Utifrån medicinsk mening menar Åke Elmér att 4 % av Sveriges befolkning över 15 år har en skadlig alkoholkonsumtion, där den skadliga alkoholkonsumtionen definieras som 70 gram alkohol/dygn. Studier har dock visat att cirka halva den konsumtionen ger leverskador. För att försäkra sig om att inte få medicinska skador av alkoholkonsumtion så bör man inte dricka mer än 7 gram alkohol om dagen, eller 50 gram i veckan, vilket motsvarar en halv liter. (Elmér, 1991)

Även ARF (1999) menar att man bl.a. kan mäta antal alkoholister i ett land utifrån medicinska värden. Ett sätt att göra det är att undersöka förekomsten av levercirros som dödsorsak. I CAN (1999, tabell 42) anges antal dödsfall i Sverige, med alkoholdiagnos, till 1 867 år 1996. SCB´s (1999:1) befolkningsstatistik visar att 94 133 människor dog i Sverige samma år. Detta ger att ungefär 2 % av dödsfallen i Sverige har alkoholrelaterade orsaker. I en studie från 1996 konstaterar Världshälsoorganisationen och Världsbanken att 3,5 % av världens dödsfall och fysiska skador orsakas av alkohol. Alkohol är därmed farligare än tobak och fem gånger så riskfyllt som narkotika (Socialdepartementet, 1999).

1978-79 gjordes en stor undersökning av narkotikamissbrukets omfattning, kallad UNO-undersökningen. Elmér (1991) uppger att UNO då beräknade antalet tunga missbrukare till 10-14.000 i Sverige varav 7 500-10.000 injicerade. Missbruket av narkotika i Sverige har senast studerats av CAN i UNO 92- undersökningen (Fokus, 1998). Denna visar att det finns mellan 14 000 och 20 000 tunga narkotikamissbrukare i Sverige. Detta innebär en ökning sedan 1979 års kartläggning med drygt 40 %. UNO 92 avser det tunga missbruket, dvs. allt injektionsmissbruk, oavsett medel, och all daglig eller nästan daglig användning av narkotika. De som inte injicerar dagligen eller endast använt narkotika experimentellt, etc. har inte inräknats. Det finns alltså fler narkotikamissbrukare än vad som redovisas i undersökningen (Fokus, 1998). De tunga narkotikamissbrukarna utgör således 0,16 % till 0,22 % av den totala svenska befolkningen.

1988 gjorde SIFO en undersökning om utbredningen av narkotika i Sverige. Undersökningen visade att 12 % av åldersgruppen 16-49 år och 2 % av dem över 50 år, någon gång använt narkotika (Elmér, 1991).

Missbruket i Sverige består inte bara av alkohol och narkotika. 1987 såldes 200 miljoner "dygnsdoser" lugnande medel och sömnmedel, med benzodiazepiner som den dominerande gruppen. Antalet läkemedelsmissbrukare i Sverige uppskattas till mellan 80 000 och 160 000 personer (Elmér, 1991). Detta motsvarar 0,9 till 1,8 % av den totala svenska befolkningen.

Missbruk kostar mycket för samhället. Åke Elmér (1991) menar att kostnaden bara för alkoholmissbruket kan uppgå till 10 % av BNP. Detta motsvarar 100 miljarder kronor med 1990-års BNP som utgångspunkt.

Detta kan ställas mot statens totala inkomster från alkoholhanteringen som enligt CAN (1999) uppgick till 12,4 miljarder kronor 1985. 1991 uppgick denna summa till 18,8 miljarder, 1993 cirka 17 miljarder, 1995 17,8 och 1996 17,5 miljarder kronor. Dessa inkomster härrör sig mestadels till dryckesskatter och moms.

Johnson (1991) har med en mer ingående samhällsekonomisk kostnads- intäktsanalys försökt beräkna alkoholens kostnader för Sverige. Sammantaget kommer författaren, liksom Elmér (1991) fram till att alkoholmissbruket i Sverige kostar cirka 100 miljarder/år i prisläget 1990/91, se tabell 1:1.

För socialförvaltningens del av dessa kostnader beräknar Johnson endast kostnader för vård med offentliga anslag.

Författaren anger att mindre än 5 % av de förtidspensionerade i Sverige har alkoholproblem som officiell huvuddiagnos. Johnson bedömer att 23 % av de manliga förtidspensionerna och 5 % av de kvinnliga har sin orsak i alkohol. Vidare beräknas den alkoholrelaterade sjukfrånvaron till 15 % av den totala sjukfrånvaron.

Dessa uppskattningar avser enbart alkohol. Narkotikans samhällskostnader är ännu relativt outredda. 1994 gjorde Svenska Dagbladet en undersökning som byggde på en sammanställning av urinprovsanalyser. I artikeln hävdades att 80 000 svenskar var narkotikapåverkade på arbetet (Socialdepartementet, 1999). Enligt flera undersökningar står narkomaner för en stor del av kriminaliteten i samhället. Upp till 50 % av all kriminalitet beräknas vara begången av narkomaner enligt Fokus 98. Det är dock svårt att finna heltäckande kostnadsberäkningar av de ekonomiska konsekvenser narkotikamissbruket har för det Svenska samhället. Johnson (1991) uppskattar flyktigt samhällskostnaden till mellan 20 och 25 miljarder.

Cirka 20 300 missbrukare av alkohol, narkotika, läkemedel och/eller lösningsmedel erhöll vård från socialtjänsten i november 1998. Ungefär 80 % av dessa personer var inom den öppna vården. Av de personer som befann sig i den öppna vården hade nästan 30 % bistånd som avser boende. Cirka 3 600 personer (18 %) befann sig på institution. Omkring 3 200 av dessa vårdades på frivillig grund med stöd av SoL. Övriga tvångsvårdades med stöd av LVM. (Socialstyrelsen, 1999)

Katrineholm kommun ligger i Södermanlands län. Kommunen har 32 724 (SCB, 1999:2) invånare varav 21 000 i centralorten (Fokus, 1998). Katrineholm är en viktig järnvägsknut och är en industri- och handelsort. Verkstadsindustrin dominerar i kommunen med SKF, Ericsson, Scania m fl. företag. Katrineholms kommun har av tradition många behandlingshem. I kommunen ligger också Karsuddens sjukhus för psykiatrisk vård.

Under tiden första april -91 till sista mars -92 samlade CAN in uppgifter från Katrineholm om antalet narkotikamissbrukare i kommunen för sammanställningen av undersökningen UNO -92. Sammanlagt inrapporterades 82 missbrukare med Katrineholm som hemkommun, varav 18 % var kvinnor. Av dessa betecknas 45 personer som tunga narkotikamissbrukare. 20 % av de tunga missbrukarna var kvinnor. Utöver dessa 82 narkotikamissbrukare inrapporterade myndigheterna i Katrineholm 279 personer med annan hemkommun, men som har vistats i Katrineholm under undersökningstiden. Närmare hälften av dessa kommer från Storstockholmsområdet. 186 av dessa har ett tungt narkotikamissbruk. Troligen beror den höga andelen av missbrukare från andra kommuner på att det finns många behandlingshem i området. (CAN-rapport nr 33)

1997 genomfördes en kartläggning av narkotikasituationen i Katrineholm på uppdrag av socialförvaltningens individ och familjeutskott. Metoden var ett personnummerbaserat frågeformulär som besvarades av polisen, socialförvaltningens ekonomigrupp samt de två behandlingsgrupperna inom individ och familjeomsorgen. Definitionen av narkoman var en person som använder amfetamin, hasch, cannabis, heroin, eller den som överdoserar läkemedel såsom benzodiazepiner och opiater. Totalt inrapporterades 135 personer med ett avancerat narkotikamissbruk i åldern 15-50 år. 93 av dessa, dvs. 69 %, var i åldern 15-34 år, 31 % var kvinnor. (Katrineholms kommun, 1997)

I oktober 1999 redovisades, på uppdrag av socialnämndens arbetsutskott en speciell kartläggning av narkotikasituationen i Katrineholm för unga, 15-34 år. Totalt registrerades 83 missbrukare i åldersgruppen, varav 19 % kvinnor. För den totala gruppen av polis och socialförvaltning inrapporterade narkotikamissbrukare noteras en minskning i åldersgruppen med 10 personer. Anmärkningsvärt är att missbruket ökat markant i åldersgruppen 15-19 år, med 17 personer och minskat med 16 personer i åldersgruppen 25-34 år. (Katrineholms kommun, 1999)

Att missbruk innebär en stor samhällskostnad råder det inget tvivel om. Ett försök att föra ner det övergripande kostnadsresonemanget till lokal nivå följer nedan. De beräkningar som presenteras är utförda av författarna själva och skall endast förstås utifrån de räkneexempel som redovisas. Som med alla övergripande kostnadsanalyser är det väldigt svårt att ge en rättvisande bild, då reliabiliteten blir väldigt dålig. Vi vill dock ändå presentera avsnittet för att åskådliggöra vilka kostnader missbruk kan ha i ett lokalt perspektiv utifrån redovisade undersökningar. Vi har inte hittat någon tidigare forskning om vad missbruk innebär för socialbidragskostnader. Vi utgår därför ifrån beräkningar gjorda i en annan del av socialförsäkringssystemet, Försäkringskassan.

På socialförvaltningen i Katrineholm har 6 % av besluten om ekonomiskt bistånd under perioden 990801—991031 orsakskod "Sociala problem, missbruk". Utbetalade belopp med orsakskoden utgör ca 2 % av det totala utbetalade beloppet. På ett år skulle kostnaden för ekonomiskt bistånd med missbruk som orsak bli 771 000 kr.

Vid samtal med Ola Lindgren, sektionschef – ekonomiskt bistånd på socialförvaltningen i Katrineholm, uppger han att orsakskoden missbruk används i alltför liten utsträckning. Han menar att koden främst används i de fall där det både för handläggaren och för klienten är uppenbart att det är missbruk som är orsaken till biståndsbehoven, dessutom är denna kodning nyligen införd och det kan också vara så att vissa handläggare av slentrian använder tidigare kodning.

Försäkringskassans utredare menar att den officiella alkoholrelaterade diagnosen vid förtidspension och sjukbidrag är betydligt lägre än den reella. Om samma förhållande mellan officiell och inofficiell diagnos om missbruk som på försäkringskassan i Stockholm avseende förtidspensioner och sjukbidrag gäller för socialbidrag så skulle den egentliga siffran se annorlunda ut. Utredarna menar att antalet personer där orsaken kan vara alkoholrelaterad är den officiella siffran x 16,67. Detta skulle för Katrineholms socialförvaltning ge att det egentliga biståndet med missbruk som huvudorsak per år uppgår till 12 850 000 kr, vilket motsvarar 32,7 % av det totala utbetalade socialbidraget för ett år.

Om man utgår ifrån Johnsons (1991) beräkningar av vad missbruket kostar samhället per år, 100 miljarder för alkohol och 20-25 miljarder för narkotika får vi summan, lågt räknat 120 miljarder vid prisläget 1990/91. Katrineholms kommuns invånare utgör 0,37 % av Sveriges befolkning. 120 miljarder gånger 0,37 % ger ca 443 500 000 kr. Enligt Johnsons beräkningar står således Katrineholms kommuns invånare för 443,5 miljoner av Sveriges kostnader för missbruk.

Detta kan vara något tilltagna siffror, men det är helt klart att det handlar om oerhörda kostnader som läggs på samhället. Denna börda verkar också bara bli tyngre och tyngre. Vilka åtgärder finns då att tillgå för att hantera missbruket i samhället? Nedan följer en beskrivning av hur Katrineholms kommun, och Vårnäs 12-stegsinriktade behandlingshem har valt att hantera problemet.

I detta stycke presenteras 12-stegsbehandling ur ett generellt perspektiv. Uppgifterna är hämtade från Natur och Kultur, Droglexikon (1998).

12-stegsbehandlingen vänder sig till människor med missbruksproblematik i olika former. Den bygger på AA´s 12-stegsprogram. Dessa tolv steg, vilka inte redogörs för i denna text, formar sig till bekännelser av de egna bristerna och svagheterna. Under den inledande behandlingen arbetar patienten med de första stegen som syftar till att låta alkoholisten inta en ödmjuk inställning och förstå att han behöver hjälp. Han måste dessutom lära sig att inte förneka sitt missbruk.

Den grundläggande tanken är att alkoholism är en sjukdom, obotlig men behandlingsbar. Detta perspektiv innebär att patienten avlastas en del av skulden. Man anser att en alkoholist aldrig kan gå tillbaka till ett socialt drickande och målet är därför livslång avhållsamhet.

De missbrukare som söker hjälp läggs in för primärbehandling under cirka en månad och får då genomgå en intensivbehandling med gruppterapi och avslappningsövningar. Samtidigt bedrivs individualterapi. Ett veckolångt program för den/de anhöriga ingår också.

Efter den inledande vården uppmanas alkoholisterna att fortsätta behandlingen i AA-grupper, dvs. gå på AA-möten för att moraliskt stödja varandra i kampen mot återfall. Syftet med dessa möten är också att den före detta missbrukaren ska hitta ett nytt livsmönster som tillgodoser både sociala och andliga behov.

Den som behandlas enligt denna modell får lära sig att både inför sig själv och andra erkänna, och acceptera grundläggande begränsningar, t.ex. beroendet av andra människor, behovet av en tro, etc. Genom att individen erkänner att han är alkoholist och vågar ge upp sina trygghetsskapande ritualer, som alkoholdrickandet är, får han en större frihet och inre säkerhet, och genom denna omvändelse kommer han in i ett nyktert liv.

Det finns ett bärande moment av stark gudstro inom AA-rörelsen men man behöver dock inte alltid använda Guds namn. Ofta talas det diffust om en högre makt. Denna tro på en högre makt avlastar individens skuldbördor och föder samtidigt ny trygghet och nytt hopp.

Nedan presenterar vi en översikt av projektet Öppet intag och det specifika i 12-stegsbehandling på Vårnäs. Avsnittet baseras på Vårdförbundets promemoria "Projekt öppet intag", 1999.

Som tidigare nämnts utgör missbruk i olika former en stor kostnad för samhället. Vård och behandling för den grupp som utvecklar ett beroende ansvarar kommunens socialtjänst för. De som har arbetsgivare faller under dennes rehabiliteringsansvar, vilket innebär att denne bekostar vård och behandling. Men den grupp missbrukare som kommer till socialtjänsten utgör bara en liten del av det uppskattade antalet människor med missbruksproblem som finns i Katrineholm. Alla de personer som ingår i denna undersökning har genomgått behandling inom projektets ram.

Alkoholism jämförs idag alltmer med annan form av ohälsa, men samhället visar fortfarande att det finns en skillnad mellan alkoholism och annan ohälsa. En människa med missbruksproblem hänvisas till socialtjänsten och den utredning och biståndsprövning som måste göras av en myndighet, till skillnad från människor med annan ohälsa som direkt kan söka sig till primärvården eller annan form av sjukvård.

I syfte att göra missbrukarvården mer effektiv och tillgänglig startades projektet Öppet Intag den första april 1996 av Katrineholms kommun samt Vårdförbundet Sörmlands behandlingshem Vårnäs.

Projektet har som utgångspunkter att:

• Man liknar enligt 12-stegs filosofin missbruk vid ett sjukdomstillstånd och avlastar därigenom skam och skuld för den berörda.
• Man ökar tillgängligheten till behandling på villkor som liknar sjukvårdens.
• Man avstår från prövning, registrering mm hos socialtjänsten och låter missbrukaren själv bestämma om sin vård.
• Man genomför avgiftning och behandling på samma behandlingshem, vilket bygger på isländska erfarenheter.
• Man samverkar med Försäkringskassa, Landsting och företag när det gäller finansieringen av projektet.

För den enskilde betyder detta att han eller hon, som är skriven i Katrineholms Kommun, själv kan kontakta Vårnäs behandlingshem och eventuellt lägga in sig för behandling. Någon kontakt med, och myndighetsprövning hos, socialtjänsten behöver inte göras, varken före, efter eller under behandlingsperioden. Vårddygnskostnaden på Vårnäs var under vår mätperiod 1 200 kr/dygn. Myndighetsprövning är endast aktuellt om patienten, utöver behandlingen på Vårnäs, anser att han/hon behöver stöd i andra former som exempelvis socialbidrag. För de patienter som genomgår behandling på Vårnäs och behöver mer av social träning än vad som ryms inom primärbehandlingen, tas kontakt med socialtjänsten och sedvanlig biståndsprövning sker avseende halvvägshus eller annan förlängd behandling.

Personalen på Vårnäs består huvudsakligen av nyktra alkoholister som själva genomgått tolvstegsprogrammet. Behandlingen inleds med en avgiftningsperiod på normalt 7 - 10 dagar. Nykterhet är alltså inte ett krav vid inskrivningen, vilket är ganska unikt. Vid annan missbruksbehandling genomförs normalt först en avgiftning vid en psykiatrisk klinik innan missbrukaren övergår till behandlingshemmet. Vårnäs kan dock avvisa en patient om de bedömer att den fysiska eller psykiska statusen inte tillåter hans eller hennes medverkan i behandlingsprogrammet, vilket avgörs av läkare. Efter avgiftningen inleds den egentliga behandlingen där man tränar 12-stegprogrammet i tre veckor. Efter den inledande vården på Vårnäs fortsätter behandlingen på hemmaplan i AA/NA-grupperna.

I programmet ingår också tre dagars familjeprogram för anhöriga som är avgiftsfritt. Anhöriga och andra närstående erbjuds då att under några dagar arbeta med anhörigproblematiken.

Eftervården sker till störst del i AA och NA grupperna på hemmaplan. Patienterna erbjuds också att komma på återbesök till Vårnäs efter en, två, tre och sex månader för att under tre dagar delta i behandlingen och därigenom befästa sin drogfrihet. Katrineholms kommun har utöver detta byggt upp halvvägshus och öppenvårdsstöd i form av efterbehandling för dem som så behöver.

Målsättningen med projektet är att:

• Fler missbrukare och anhöriga ska söka hjälp i ett tidigare skede av beroendeutvecklingen än vad som sker idag.
• Minst 50 % av de som genomgår behandlingen första gången uppnår en stabil nykterhet.
• Samhällsekonomiska vinster uppnås genom minskade sjukvårdskostnader, sjukskrivningar, socialbidragskostnader, etc.

I april 1998 gick de övriga Sörmländska kommunerna med i projektet, undantaget Flen som gick med i april 1999.

• Mörkertalet för missbruk av alkohol och narkotika är stort. De människor som har kontakt med socialförvaltningen pga. sitt missbruk är bara toppen på isberget. Därför är det svårt att veta vad detta kostar samhället.
• Uppskattningar av antal alkoholmissbrukare i Sverige varierar mellan fyra och tio procent.
• Olika undersökningar har försökt kartlägga narkotikans omfattning i Sverige. Man har kommit fram till att det finns mellan 14 000 och 20 000 tunga narkotikamissbrukare i Sverige. Detta motsvarar 0,16 till 0,22 %.
• Förutom ovanstående kategori narkotikamissbrukare finns också de som inte injicerar eller brukar någon substans dagligen, vilka säkerligen uppgår till minst lika många, om inte fler. Här har heller inte läkemedelsmissbrukarna, som beräknas uppgå till mellan 80 000 och 160 000, tagits med.
• Sammantaget utgör dessa kategorier en väsentlig del av Sveriges befolkning. Vård, behandling och andra missbruksrelaterade samhälleliga kostnader för dessa grupper kan uppgå till så mycket som 120-125 miljarder.
• I Katrineholms kommun fanns det enligt en kartläggning gjord 1991 cirka 361 narkotikamissbrukare. Av dessa var det 279 som hade annan hemkommun.
• En beräkning av andelen unga (15-34 år) narkotikamissbrukare i kommunen, uppgick 1999 till 83 stycken.
• För att få en uppfattning om kommunens kostnader för missbruk kan man utgå från bistånd som beviljats pga. missbruk, vilket beräknas uppgå till 771 000 kr per år.
• I ett försök att effektivisera missbrukarvården och göra den mer tillgänglig startades projektet Öppet Intag 1996 av Katrineholms kommun samt Vårdförbundet Sörmlands behandlingshem Vårnäs. Projektet tillåter människor att ta kontakt direkt med Vårnäs utan föregående myndighetsprövning och syftet var att fler missbrukare och anhöriga skulle söka hjälp i ett tidigare skede av beroendeprocessen. Samhällsekonomiska vinster skulle därmed kunna uppnås genom minskade sjukvårdskostnader, sjukskrivningar, socialbidragskostnader, etc.
• Vårnäs behandlingshem utgår från AA`s principer och arbetsmetoder, med avgiftning och en tre veckors behandling som följs av deltagande i AA-möten på hemmaplan.

Detta arbete syftar till att undersöka vilka eventuella konsekvenser behandlingsprojektet Öppet Intag har haft för patienter från Katrineholms kommun gällande socialbidrag. Vi vill även undersöka om konsekvenserna varierar mellan olika grupper av patienter. Vi avser även att sätta resultaten av denna studie i relation till tidigare forskning, dvs. till kunskapsläget inom ämnesområdet.

• Vad har behandlingen inneburit för individen avseende socialbidragsutbetalningar 1,5 år efter avslutad behandling jämfört med 1,5 år före behandling?
• Finns det några skillnader mellan olika grupper avseende socialbidrag utifrån de variabler som presenteras i metodavsnittet?
• Hur kan eventuella variationer i utfallet mellan olika grupper förklaras?

Att definiera missbruk är svårt. Olika presenterade undersökningar i denna uppsats använder olika definitioner. Vi har så långt som möjligt försökt förklara de olika definitioner som används.

Det finns ingen entydig definition av alkoholmissbruk eller alkoholism idag. Vi menar att alkoholism alltid medför alkoholmissbruk. Man kan skilja på fysisk och psykisk alkoholism. Den fysiska aspekten står för en anpassning till alkoholen i individens nervsystem med effekten toleransökning under drickandet samt abstinens vid upphörandet. Den psykiska aspekten av alkoholism ger förklaringar utifrån att signalsubstanssystemet i hjärnan förändras. Dessa aspekter av beroende är svåra att definiera och har i allmänhet studerats genom djurförsök. Medicinskt sett är en konsumtion på ca en flaska vin per dag klart skadligt. Det har dock visat sig att halva den mängden kan ge leverskador och att kvinnor är känsligare än män (Elmér, 1991). Vi menar att ett, ur medicinsk mening, skadligt bruk av alkohol är alkoholism.

Missbruk av alkohol och andra substanser definieras enligt DSM-IV som en konsumtion av psykoaktiv substans som för individen leder till tydlig funktionsnedsättning eller lidande. Ett eller flera av följande symtom ska existera under en tolvmånaders period;

1. upprepat bruk som leder till att man misslyckas med sina åtaganden i skola, på arbetet eller hemma.
2. upprepat bruk i situationer som medför risk för fysisk skada.
3. upprepad kontakt med rättsväsendet pga. bruket.
4. fortsatt bruk trots återkommande sociala, och andra, problem.

Beroende enligt DSM-IV är bruk av en substans som leder till uppenbar funktionsnedsättning eller lidande, vilket tar sig uttryck i minst tre av följande kriterier under en tolvmånaders period;

1. tolerans, t.ex. behov av ökad mängd för att uppnå rus, och/eller minskad effekt vid fortgående bruk av samma mängd.
2. abstinens, vilket visar sig som abstinenssymtom karaktäristiska för substansen eller, substans intas för att lindra eller undvika abstinenssymtom.
3. substansen används ofta i större mängd eller under längre period än vad som avsågs.
4. önskan om, eller misslyckade försök att begränsa bruket.
5. ägnar mycket tid åt att skaffa, nyttja eller återhämta sig från brukets effekter.
6. sociala-, yrkes-, fritidsaktiviteter överges eller minskas pga. bruket.
7. bruket fortgår trots vetskap om fysiska och/eller psykiska problem som sannolikt orsakats eller förvärrats av bruket.

Narkotikabruk är, förutom vid medicinskt bruk, olagligt och således är allt bruk enligt lagen missbruk (Elmér 1991). Odd Lindberg (1998) skiljer, i sin avhandling om narkotikakarriärer, på bruk, rekreationsbruk, regelbundet narkotikabruk och det problematiska bruket.

I benämningen missbruk innefattar vi såväl alkohol som narkotika, olika typer av överdosering av tabletter samt missbruk av lösningsmedel. Utifrån syftet med denna uppsats definierar vi missbruk och beroende med ledning av de sociala konsekvenser bruket har. De personer som frivilligt sökt sig till Vårnäs behandlingshem har själva definierat sitt missbruk, genom att komma, samt ange sitt missbruksmedel vid intervju. Den aspekten av de sociala konsekvenserna av missbruk vi undersöker är enbart de ekonomiska följderna.

Forskare på området missbruksbehandling har olika definitioner på vad som menas med utfall av behandling. Vissa skiljer också på resultat, effekt och utfall av missbruksbehandling. Vad man lägger in i dessa begrepp styrs av vad syftet med den specifika undersökningen är.

Syftet med vår undersökning är att studera utfall i form av socialbidrag. Vi mäter inga andra variabler än just detta och kan därför inte uttala om andra utfallskategorier. Vi kan heller inte uttala oss om det utfall vi presenterar har en direkt koppling till behandlingen, eller om det är andra variabler som spelar in. Vi kan med andra ord inte säga att förändringar i socialbidragstagande är en direkt effekt av behandlingsinterventionen.

Vi definierar utfall som skillnader i socialbidragstagande mellan mätperioderna före- och efter behandling.

Socialbidrag är ett individuellt prövat bidrag för de personer som inte kan försörja sig på något annat sätt. Bidraget handläggs av landets kommuner och regleras i socialtjänstlagen. Efter första januari 1998 kallas bidraget försörjningsstöd, då en ny socialtjänstlag trädde i kraft. Bidraget regleras i en fastställd summa som skall täcka vissa grundläggande behov såsom mat, kläder och fritidsaktiviteter. 1999 var denna summa drygt 3 000 kr för en ensamstående person. Utöver detta brukar bidrag utgå bl.a. till bostad. Socialtjänstlagen ger dock möjlighet att bevilja socialbidrag för i stort sett alla typer ekonomiska umbäranden, vilket bedöms från fall till fall.

Vi talar enhetligt om socialbidrag, och inte om försörjningsstöd då vår undersökningsperiod till största delen berör perioden innan den nya socialtjänstlagen trädde i kraft.

I den nedan redovisade tidigare forskningen har vi granskat undersökningar som har beröringspunkter till syftet med denna uppsats. Den tidigare forsknings slutsatser om vad som är viktigt för att förutsäga utfall vid missbruksbehandling är våra teoretiska utgångspunkter. På grund av de vitt skilda definitionerna, eller frånvaron av definitioner över huvud taget är det mycket svårt att sammanfatta kunskapsläget på området missbrukarvård och utfall av behandling.

Bergmark (1999, s. 63) menar att

Nedan följer en presentation av studier på området. Vi har sökt tidigare forskning på biblioteken vid Örebro Universitet, Katrineholms kommun och Västerås kommun samt på Internet. I denna sökning har vi i hög grad följt de litteraturhänvisningar som angivits i böckerna för att komma vidare. Vi har i urvalet av de studier vi funnit valt dem som bäst anknyter till denna uppsats. Vi har så långt som möjligt försökt presentera de metoder som ligger till grund för resultatet i undersökningarna. Kapitlet inleds med en kunskapsöversikt, sedan presenteras internationella forskningsresultat, följt av nationell och lokal forskning. Kapitlet avslutas med en sammanfattning.

Mats Fridell (1996) har, i boken "Institutionella behandlingsformer vid missbruk" sammanställt resultaten från ett flertal internationella och nationella studier av olika behandlingsformers utfall. Nedan följer en sammanställning av dessa resultat, inriktade på syftet med vår undersökning. Vi fokuserar således främst på utvärderingar och resultat av 12-stegs inspirerade behandlingsenheter.

Minnesotamodellen och AA-rörelsen hör till de mest spridda behandlingsformerna i Sverige. Alkoholmissbrukare som tas in för behandling i Minnesotamodellen skiljer sig på flera sätt från de betydligt mer utslagna narkotikamissbrukarna och de socialt utslagna, och gravt alkoholiserade missbrukarna. Redan en undersökning från 1991 (Blomqvist, 1991 i Fridell, 1996) visade att klienter som söker sig till denna typ av behandling oftare har fungerande arbete, familj, bostad och en högre social anpassning vid inskrivning. Frånsett alkoholproblemen handlar det alltså om en socialt väldigt välanpassad grupp.

Dropout-nivån inom Minnesotabehandling är också låg, vilket troligen till viss del beror på den korta behandlingstiden, menar Fridell. Författaren beräknar att cirka 15-20 % avbryter behandlingen. En utvärdering av en 12-stegsbehandling i Sverige redovisade skillnader avseende dropout-nivån, där alkoholmissbrukarna hade lägre dropout, 12 %, jämfört med narkotikamissbrukarna, 33 % (Sundin et al, 1994 i Fridell 1996).

Fridell redovisar en annan studie av ett Minnesotainriktat behandlingshem som vid en ettårsuppföljning visade att 49 % av de intagna varit helt nyktra under perioden medan 51 % haft återfall. Vid en fyraårsuppföljning uppgavs 32 % helnykterhet, och att 60 % hade minskat sitt missbruk (Larsson, 1994 i Fridell 1996).

Minnesotabehandling för klienter i LVM-vård ger inte samma positiva utfallsbild. En studie av ett behandlingshem med samma inriktning men med en klientgrupp som i huvudsak utgjordes av LVM-vårdade klienter, visade att 13 % var helnyktra nio månader efter behandling, medan 55 % hade minskat sitt missbruk(Gerdner et al, 1988 i Fridell 1996).

Idealt följs Minnesota behandling av AA-deltagande, vilket minskar möjligheterna att se vad som är genuina effekter av själva behandlingen och vad som beror på AA-gemenskapen. Fridell uppger att det finns en del utvärderingar gjorda som pekar på ett starkt samband mellan hög närvaro på organisationens möten och dess betydelse för nykterheten. Det har visat sig att välorganiserade rörelser, som AA, NA, Länkarna m.fl. har en positiv inverkan på de som har en regelbunden besöksfrekvens. Av de som en gång sökt kontakt stannar cirka 20-25 % kvar, sett över ett längre perspektiv (se bl.a. Maharaj, 1990 i Fridell 1991). Fridell har gjort en femårsuppföljning av ett representativt urval av tunga narkotikamissbrukare som genomgått behandling enligt Minnesotamodellen, där 77 % av de före detta patienterna intervjuades. I denna grupp hade endast 2-3 % haft regelbunden kontakt med AA eller NA (Fridell et al, 1996 i Fridell, 1996).

En annan typ av ickeprofessionella självhjälpsgrupper är Länkarna. Fridell uppger att det finns tre länkrörelser i Sverige, vilka det har gjorts två totalundersökningar på. Dessa studier visade att cirka 69 % hade avbrutit medlemskapet efter ett år, och efter 3-4 år hade 74 % avbrutit medlemskapet. Detta innebär att, av de totalt 2000 personer som gått med var cirka 520 stycken kvar efter 4-5 år. Andelen helnyktra var vid efter ett år 14 %. De som stannat men haft återfall utgjorde 17 %. Det gick att se vissa skillnader mellan gruppen medlemmar som avbrutit sitt medlemskap och den grupp som stannade kvar. Dropout-gruppen var yngre, de var oftare skild eller ogift och saknade oftare fast adress och sociala kontakter. Dropout-gruppen hade också oftare varit utsatt för tvångsåtgärder, 44 % än de som stannade kvar, 17 % (Fridell et al, 1973 i Fridell 1996).

En svensk utvärdering av behandlingsvarianten Narconon visade att cirka 50 % av de som genomförde hela behandlingsprogrammet ansåg sig ha blivit hjälpta till ett narkotikafritt liv. Men om man tar hänsyn till att 77 % av 61 stycken avbröt behandlingen, och att resultatet därför baseras på de 21 % som fullföljt den i sin helhet, blir det totala resultatet endast 7 %, vilket är lika med fyra personer. (Gerdman, 1981 i Fridell 1996)

Ungdomsvården av narkotikamissbrukare har generellt lägre drop-out nivåer än vuxenvården. Hasselakollektivet, med sitt pedagogiska och "fostrande" förhållningssätt och tydliga struktur, har bland de bästa resultaten av alla behandlingsinriktningar i Sverige. Resultatnivån ligger på 73 % 1-5 år efter avslutad behandling. Det finns dock stora skillnader mellan ideologiska, egentliga Hasselakollektiv, och de som använder en liknande behandlingsmodell mer som ren metod. I en studie av unga tvångsvårdade missbrukare i Stockholms län konstaterades vid uppföljning att 70 % hade ordnade levnadsförhållanden med drogfrihet, i den mån de hade fullföljt hela Hasselaprogrammet. Av dem som avbrutit hade 51 % likartade förhållanden. (Sarnecki, 1991 i Fridell 1996)

LVM-vårdade klienter är den i särklass tyngst belastade gruppen av missbrukare. De består till 76 % av alkoholmissbrukare. Här återfinns också de sämsta resultaten, men den mycket svåra gruppen utgör en faktor som försämrar resultatbilden. Den höga andelen tunga alkoholmissbrukare i sig utgör också en paradox, eftersom det har visat sig att alkoholmissbrukare inte verkar ha samma nytta av institutionell behandling som t.ex. narkotikamissbrukare. LVM-vårdens modell kan därför vara bättre lämpad för den mindre gruppen narkotikamissbrukare, med dess betoning på en längre tids institutionsvistelse, än för alkoholmissbrukarna som idag är i majoritet, men där långa institutionsvistelser inte visats vara lika effektiva. Uppföljningar visar att 70 % i genomsnitt återfaller inom en månad, och endast 16 % har en nykterhet upp till fem månader efter behandling. (Giertz, 1994 i Fridell, 1996)

Sammanfattningsvis menar Fridell att det är tiden i behandling som är den största utslagsgivande faktorn för utfallet av en behandling. Detta gäller såväl för de som fullföljer som de som avbryter, men att förbättringen blir större ju längre missbrukarna stannar före avbrottet.

Mycket forskning på behandlingar och behandlingsresultat har utförts i USA. Redan för 30 år sedan startade DARP-studien som studerade utfallet av behandling ett år efter dess genomförande. Huvuddrogen som behandlades var opiater. 44 000 klienter vid 52 federala behandlingshem studerades.

Vid ettårsuppföljningen använde mellan 56 – 61 % av klienterna inte längre opiatiska preparat dagligen. Vid sexårsuppföljningen hade 61 % hållit upp det dagliga användandet av opiater i minst ett år och det bästa utfallet hittades i gruppen som stannat i någon typ av öppenvård eller återgått till behandling. Vid tolvårsuppföljningen hade 75 % inte använt opiater under det gångna året, och 67 % hade inte använt drogen under de senaste tre åren.

En av slutsatserna från DARP var att tiden i behandling är avgörande för utsagor om utfallet. DARP visade också att i genomsnitt cirka 35 % av samtliga klienter genomför hela programmet.

Graden av sysselsättning mättes också i dessa studier. Andelen fullt sysselsatta ökade från 33 % före behandling till 66 % efter, men för dem som fullföljt behandlingen hade 97 % full sysselsättning. Den grupp som hade halvtidsarbete ökade från 9 % till 13 % för dem som avbrutit behandlingen, medan ingen förändring skedde för dem som fullföljt.

De som inte var anställda före behandling utgjorde 58 %. Den andelen minskade till 20 % för de som avbröt och till 3 % för de som fullföljde behandling (Jaffe, 1998).

1979-1981 samlade TOPS-projektet in data från 11.750 klienter vid 41 behandlingshem i USA. TOPS syftade till att utvidga kunskaperna från DARP med studier på kostnadseffektivitet vid behandling samt kartläggning av drogmönster och effekten av tvång vid behandling. TOPS slutsatser förstärkte DARPs slutsatser att behandling är effektivt för att minska missbruk och studien visade även att behandlingen var kostnadseffektiv. (Jaffe, 1998) DARP och TOPS låg till grund för nästa stora utvärderings projekt, DATOS.

DATOS är ett samarbetsprojekt på nationell nivå med syfte att utvärdera missbruksbehandling i USA. Urvalet i denna undersökning består av 96 behandlingsprogram, som skall vara representativa för missbruksbehandlingen i ett nationellt perspektiv. Totalt 10 010 klienter deltog i undersökningen under åren 1991-93. Totalgruppen bestod av 34 % kvinnor. I den första uppföljningsundersökningen, ett år efter avslutad behandling valdes 4 229 av klienterna ut, på statistiska grunder. 70 % av de utvalda hade möjlighet att vara med i uppföljningsintervjuerna. Behandlingshemmen delades upp i fyra grupper efter behandlingstyp.

• Outpatient Methodone Treatment (OMT) – metadonprogram, mest använt för heroinister. Förväntad behandlingstid minst 2 år. 29 OMT program med 1 540 klienter ingick i studien.

• Long-Term Residential (LTR) – Institutionsvård med en behandlingstid på mellan 4 månader och två år. 21 LTR program med 2 774 klienter ingick i studien.
• Outpatient Drug-Free (ODF) – Drogfria öppna polikliniker med många olika behandlingsideologier, bl.a. tolvstegsprogrammet. Behandlingstiden varierar mellan tre och sex månader eller längre. 32 ODF program med 2 574 klienter ingår i DATOS-studien.
• Short-Term Inpatient (STI). "Korttidsinläggningar" på upp till 30 dagar, med avgiftning och uppmuntran till ändringar i livsstilen.

DATOS resultat presenteras genom procentuell nedgång på ett antal variabler. Helt drogfria, helt psykiskt välmående eller helt kriminellt frånvarande klienter särrapporteras inte. Vid en uppföljning ett år efter behandlingen uppvisade alla behandlingsenheterna förbättrade resultat för såväl droganvändning, kriminalitet och psykisk hälsa med ungefär 50 %. Det var dock stora skillnader mellan och inom grupperna av behandlingshem.

Tiden i behandling var en avgörande faktor för alla grupperingar förutom korttidsbehandlingarna, STI. DATOS framhåller vikten av att kunna hålla kvar klienterna i behandling (www.datos.org).

Den procentuella nedgången per behandlingstyp ser ut såsom tabell 3:1 visar.

Den amerikanska forskningen har även presenterat många andra utvärderingsprojekt. Ett exempel är SROS som är producerad av det amerikanska, SAMHSA. SROS har intervjuat 1 799 personer som genomgått behandling i USA 1990. Dessa personer utgör ett statistiskt urval av de 976 012 personer som slutförde missbruksbehandling i landet 1990. Urvalet bestod av 28,6 % kvinnor. Undersökningspersonerna intervjuades om tiden fem år före behandling samt tiden fem år efter. Dessa intervjuer kompletterades med urinprov.

Undersökningen visade att både drogmissbruk och kriminellt beteende minskat efter behandling, oavsett behandlingsform. Den genomsnittliga minskningen av olagligt drogbruk efter behandling var 21 %; 14 % för alkohol; 28 % för marijuana; 45 % för kokain; 17 % för crack och 14 % för heroin. Nedgången var större bland kvinnor än bland män. Ynglingarna visade dock en 13-procentig ökning i alkoholmissbruk och 202-procentig ökning i crack-missbruk. Ju längre personerna var i behandling, ju högre var chansen att minska eller helt avstå från missbruk, borttaget crack. Äldre personer minskade sin kriminalitet mer än yngre. SROS kunde inte hitta några säkerställda indikatorer på att fler personer fick heltidsjobb efter behandlingen (www.jointogether.org).

Alkoholforskningen i USA representeras här av en studie från NIAAA. Institutet presenterade vid årsskiftet 96/97 en stor undersökning som syftade till att utröna vilken roll s.k. matchning av klienter till rätt behandling har för utfallet, "Projekt Match". Anders Berglund (Berglund, 1999 i Socialvetenskapliga forskningsrådet, 1999) menar att undersökningen är det mest omfattande och statistiskt sett kraftfullaste experiment som utförts inom området.

Den nedan presenterade sammanfattningen utgår ifrån ProjectMatch Research Group (1997). NIAA (1996) samt Alcohol Alert (1997) har använts som referensmaterial.

Urvalet i undersökningen bestod av tre iscensatta behandlingsmodeller; 12-stegs baserad behandling, kognitiv beteendeterapi och s.k. motivationsförstärkande terapi. Dessa behandlingsformer valdes då de alla visat sig effektiva samt då de skiljer sig markant åt i behandlingsideologi. 1 726 patienter deltog i undersökningen. Gruppen delades statistiskt upp i två parallella undersökningsenheter. De tre behandlingsalternativen iscensattes dels som öppenvård och dels som eftervård. 25 terapeuter utsågs till behandlare. Behandlarna följde för ändamålet utarbetade manualer för varje behandlingsmodell.

Sammantaget visade deltagarna i undersökningen betydande förbättringar i alkoholfria dagar. De som återföll i sitt drickande drack mindre än tidigare. Dessa resultat gällde även för andra droger. Det var väldigt små skillnader i utfallet efter behandling mellan de tre behandlingsmodellerna. 12-stegs behandlingen gav dock bättre resultat än de andra modellerna i några fall. Endast ett klientattribut, grad av psykiatrisk störning, utmärkte sig vid alla behandlingsformer. Patienter i öppenvårdsgruppen som inte hade en allvarlig psykiatrisk diagnos och erhåll 12-stegsträning var mer benägna att vara helt drogfria det kommande året efter behandling än vid de andra öppenvårdsenheterna. Av dem som erhållit slutenvård var 35 % helt abstinenta under ett år efter behandlingen. Motsvarande siffra för öppenvården var 19 %. Det var ingen skillnad mellan kvinnor och män i utfallet av behandlingen.

En slutsats från undersökningen, som vidimeras av Bergmark (1999), var att AA/12-stegs filosofin är minst lika bra och kanske något bättre än de övriga behandlingsformerna i undersökningen, vilka ofta ses som mer vetenskapligt underbyggda. I övrigt verkade olika klientkaraktäristika inte vara nödvändigt att beakta vid val av någon av dessa behandlingsformer.

I november 1998 fick cirka 20.300 personer i Sverige vård inom socialtjänsten. Andelen kvinnor var 30 %. För institutionsvården var andelen kvinnor 27 %. Högst andel var det bland de tvångsvårdade, 35 %. Kvinnorna stod för knappt 26 % av de frivilligt vårdade. Åldersgruppen 25 – 49 år dominerar inom institutionsvården. Cirka två tredjedelar av de vårdade i samtliga vårdgrupper var i denna ålder. Av samtliga tvångsvårdade den 1 november 1998 uppgavs enbart alkohol som missbruksmedel för cirka 45 % av de vårdade och enbart narkotika för cirka 30 procent. Missbruk av alkohol i kombination med narkotika förekom hos cirka 11 procent av de vårdade (Socialstyrelsen, 1999).

En stor svensk undersökning, kallad SWEDATE presenterar utfallet av behandling vid ett flertal behandlingsinstitutioner i Sverige. Nedan presenteras en sammanfattning av resultaten som baseras på Bergmark et al, 1989.

Andra tidigare undersökningar bekräftas på många punkter av resultaten från detta projekt. En studie visade bl.a. att kvinnorna som regel avbrutit behandlingen i lägre grad än männen. Männen var också oftare mer socialt utslagna.

I SWEDATE-projektet deltog 23 olika behandlingsenheter med olika ideologier, storlek, organisation, geografiskt läge m.m. I denna rapport analyserades tre typer av data; BAK 1-data om klienternas bakgrundsförhållanden, missbruksmönster, samhällsingripanden och vård före intagningen till behandlingen, BAK 2-data som beskriver behandlingsinstitutionernas organisatoriska, administrativa och behandlingsmässiga förhållanden samt BAK 3-data som beskriver klienterna och deras situation ett år efter att de lämnat behandlingen. Det är framförallt den första och den sista undersökningen som kommer att fokuseras här. BAK 1-undersökningen innefattade sammanlagt 1656 klienter, varav 560 av dessa deltog i BAK 3-uppföljningen ett år efter behandling. De 560 klienter som ingick i uppföljningen utgjorde ett urval av den fullständiga undersökningsgruppen. Merparten av klientgruppen, cirka 69 %, bestod av män. Huvuddelen av undersökningspersonerna, omkring 80 % hade aldrig varit gifta, men var femte klient var samboende med partner. Omkring 38 % av klienterna hade egna barn, men det var få av dem som hade vårdnaden om sina barn. Drygt hälften av klienterna var i åldern 20-29 år. Medelåldern låg på 28 år.

Behandlingsenheternas målgrupp var främst narkotikamissbrukare, men nästan var tredje klient hade huvudsakligen missbrukat andra substanser än narkotika under året före intagning. För flertalet av klienterna är därför termen blandmissbrukare en mer relevant benämning än narkotikamissbrukare. Klienternas missbruk har även i många fall givit upphov till komplikationer på andra områden. Den aktuella situationen präglades därför starkt av ekonomiska, sociala, fysiska och kanske främst psykiska problem.

De behandlingsenheter som ingick i undersökningen vände sig som nämns ovan, alla primärt till narkotikamissbrukare.

De 23 behandlingsenheterna som ingick i undersökningen kategoriserades i fem grupper utifrån behandlingsform.

Uppföljningen av de 560 klienterna gjordes ett år efter varje klients första utskrivningsdatum.

Enligt en första analys av missbruksutfallet satt i relation till olika typer av behandlingsenheter kom man fram till att ungdomsvården uppvisade ett bättre behandlingsresultat än vuxenvården mätt i ett kombinerat alkohol- narkotikautfall. Skillnaderna inom enheterna var dock i vissa fall stora. Man tyckte sig också se tecken på att ett positivt behandlingsutfall samvarierade med en "fostran"-komponent i behandlingen, inom ungdomsvården av ideologisk, och inom vuxenvården av metodologisk karaktär. Det tycktes också finnas ett positivt samband mellan medlevarskap och behandlingsutfall Undersökningen visade vidare att verksamheter med stort inslag av professionella behandlare lyckas bättre än de med stort inslag av före detta missbrukare. De enheter med större andel än 25 % f.d. missbrukare bland personalen hade väsentligt lägre resultatnivåer än de som hade mindre andel. Uppföljningen visade också skillnader mellan könen i det att kvinnornas situation ett år efter avslutad behandling var något bättre än männens i flera avseenden t.ex. alkohol- och narkotikamissbruk samt arbete och försörjning.

Vidare verkade de äldre fortsätta sitt missbruk efter behandlingen i högre grad än de yngre.

Behandlingstiden tycktes vara den enskilda variabel som mest samvarierade med utfallsresultaten; klienter med längre behandlingstider klarade sig bättre på samtliga områden.

Vid tidpunkten strax innan inskrivning i behandling uppgav 67 % av klienterna att de saknade arbete. 19 % uppgav att de hade tillfälliga arbeten, beredskapsarbete eller studier i någon form och 14 % hade fast arbete. De flesta hade alltså inte lönearbete som främsta eller enda inkomstkälla, utan de uppgav även andra försörjningskällor, såsom kriminalitet, socialbidrag, prostitution, m.m.

För 23 % av klientgruppen var arbetsinkomsten primärkällan till försörjning, och 11 % har uppgett detta som andra försörjningskälla. 27 % av klientgruppen har angett kriminalitet som första inkomstkälla, och 23 % har detta som andra inkomstkälla. Socialbidrag har varit den huvudsakliga inkomstkällan för 19 % av klienterna, och andrahandsinkomst för 28 %. Av kvinnorna är det 18 % som uppgett prostitution som huvudsaklig försörjningskälla.

Hur såg det då ut ett år efter avslutad behandling? Hur har klienterna huvudsakligen försörjt sig under denna period? Dessa data samlades i tre olika grupper;

• Den första gruppen bestod av klienter som huvudsakligen försörjt sig genom arbete, studiemedel eller liknande. Denna grupp utgjorde 46 %.
• Den andra gruppen bestod av klienter som mestadels erhållit samhälleliga bidrag i olika former, t.ex. socialbidrag, sjukbidrag eller pension. Denna grupp utgjorde 33 %.
• Den tredje gruppen slutligen försörjde sig i huvudsak genom kriminalitet, prostitution eller var under uppföljningstiden intagen på institution. Denna grupp utgjorde 21 %.

Ovanstående diagram visar klienternas huvudsakliga försörjningskälla vid tidpunkten för BAK 1 samt BAK 3. Eftersom denna studie främst fokuserade andra faktorer än de försörjningsmässiga saknas entydiga diagram avseende dessa aspekter. Detta gäller främst BAK 1-studien. Därför har vi sammanställt uppgifter från olika tabeller (Lindberg, 1989) som beskriver klienternas dominerande försörjningskälla tiden innan behandling. I sammanställningen av BAK 1-perioden saknas fyra procent. Dessa har försörj sig genom föräldrar/anhöriga eller varit hemmafru/hemmaman. I valet mellan att placera dem i någon av de tillgängliga kategorierna, eller att utesluta dem valde vi det senare alternativet med motiveringen att det skulle bli minst missvisande.

Störst förändring har skett för grupp 1: Andelen som försörjer sig genom arbete i någon form, studier eller liknande har ökat med 13 %. Grupp 2; de som försörjer sig med hjälp av olika former av bidrag har ökat något. Slutligen har grupp 3; de som försörjer sig via kriminalitet, prostitution osv. minskat med 10 %. Författarna presenterar inte närmare hur skiftningarna grupperna emellan gestaltat sig.

BAK 3-studien visade att omkring 50 % av samtliga undersökningspersoner hade använt narkotika under de senaste sex månaderna före uppföljningstillfället och att cirka 20 % hade en alkoholkonsumtion som definierades som problematisk. Vidare hade drygt 50 % vistats på häkte, fängelse eller annan vårdinrättning under uppföljningsåret. Knappt 50 % hade huvudsakligen eget boende och cirka 33 % hade haft ordnad sysselsättning.

En slutsats av SWEDATE-projektet var att man får olika behandlingsresultat beroende på hur många variabler man tar med. Om man med ett bra behandlingsresultat menar att klienten inte ska ha missbrukat narkotika visade SWEDATE-materialet positiva resultat för omkring hälften. Om man inkluderade att man förutom narkotika inte heller ska ha missbrukat alkohol eller någon annan drog sjönk det positiva utfallet till under 40 %. Om man sedan även krävde att klienten inte ska ha vistats på någon institution eller ägnat sig åt kriminalitet sjönk den positiva andelen till cirka en femtedel. När man dessutom lade till krav på socialt integrerad livsföring avseende försörjning, boende och sysselsättning hamnade de på cirka 15 % lyckade fall. När man slutligen inkluderade klientens psykiska status och behov av samhälleliga stödkontakter var det bara en klient på tio som klarade alla kriterier och kunde sägas vara lyckad. Studien redovisade, beroende på vad man avsåg med bra behandling, siffror som kunde variera mellan 50 och 10 %.

Utvecklingsavdelningen vid Försäkringskassan i Stockholm genomförde 1992/93 ett projekt med syfte att belysa hur stor del av den från försäkringskassan ersatta långtidssjukfrånvaron som kan vara alkoholrelaterad. Forskarna har i detta arbete sammanställt och analyserat statistik från Riksförsäkringsverket, sammanställt forskningsresultat som belyser sambandet mellan alkohol/sjukfrånvaro och förtidspension/sjukbidrag samt gjort en empirisk studie indelat i fyra delstudier. 1,8 % av nybeviljade förtidspensioner och sjukbidrag i Sverige 1991 hade alkoholrelaterade huvudorsaksdiagnoser. Inräknat de fall där alkoholrelaterade faktorer nämns som biorsak blir siffran 2,4 %. Författarna menar att denna låga siffra till stor del beror på att läkare inte gärna anger alkoholproblematik i utlåtanden. Läkarutlåtandet ligger till grund för försäkringskassans beslut och försäkringskassan gör ingen självständig bedömning av skälet till nedsättning av arbetsförmågan.

Den empiriska undersökningen utfördes på en försäkringskassa i Stockholm som hörde till dem med lägst alkoholrelaterad dödlighet. Delstudie ett och två utfördes genom intervjuer och enkäter till sjukskrivna personer. Bortfallet i dessa studier var över 50 %. Delstudie tre bestod av intervjuer med tio handläggare, totalt 88 ärenden. Delstudie fyra inriktades på en genomgång av nybeviljade förtidspensions- och sjukbidragsakter, totalt 79 st. Av den empiriska studien drar författarna slutsatsen, utifrån delstudie tre och fyra, att åtminstone 30 % av nybeviljade förtidspensioner och sjukbidrag kan vara alkoholrelaterade.

Författarna drar utifrån studiens resultat bl.a. slutsatsen att det ur ett samhällsekonomiskt perspektiv skulle vara lönsamt om försäkringskassorna agerade såväl primär- som sekundärpreventivt mot alkoholmissbruket (Larsson och Uppmark, 1993).

Socialtjänsten i Nyköping gjorde 1995 en utvärdering av institutionsplaceringar. Urvalet var 33 personer som gjort institutionsbehandling under 1993 och 1994 på de 12-stegs baserade behandlingshemmen Kolmården och Provita Norrköping. Undersökningen gjordes genom en enkät som besvarades av 22 personer, 67 % av populationen. Två av dem som svarade var kvinnor och resten män. Åldersfördelningen var; 20-40 år 9 personer, 41-60 år 11 personer och över 61 år två personer. Tiden mellan besvarad enkät och behandlingens avslut varierade enligt följande; 1-5 mån 2 personer, 6-12 mån 1 person, 13-18 månader 7 personer och 19 månader eller mer 12 personer. Två av dessa 22 personer fullföljde inte behandlingen. Hälften har förlängt sin behandlingstid på institutionen med mellan 1-6 månader.

Av de som svarade hade 12 stycken (59 %) inte haft några återfall. 10 personer hade haft något återfall men för sju av dessa var det mer än sju månader sedan det sista återfallet. Av de sex personer som inte deltagit i den ettåriga efterbehandlingen hade fem haft återfall och av de 11 personer som inte går på AA hade sju personer, 64 %, haft återfall mot 2 personer av nio som går på AA. Undersökningen visade också på skillnader i försörjningssituationen efter behandling, se tabell. Av de tio som hade lön efter behandlingen hade fyra stycken lön också innan behandling. Av de övriga i lönegruppen hade tre socialbidrag, en sjukpenning, en A-kassa och en studiemedel innan behandlingen. Antal personer med socialbidrag har, om än på ett litet underlag, halverats.

Författarna presenterar ett räkneexempel på samhällsvinsten för fyra av de personer som hade anställning efter behandlingen. En med sjukpenning, en med A-kassa och två som tidigare hade socialbidrag. Samhällsvinsten avseende minskat bidragsbehov samt ökade skatteintäkter på bara dessa fyra personer beräknades till 414.000 kronor/år. Till denna vinst kommer exempelvis minskad sjukvårdskonsumtion. För de personer som var helt nyktra liksom för dem som haft enstaka återfall, hade sjukvårdskonsumtionen minskat efter behandlingen (Nyköpings kommun, 1995).

I Borlänge bedrivs sedan 1993 samarbete i missbruksfrågor för arbetstagare mellan kommunens socialtjänst, försäkringskassan, Borlänge hälso- och sjukvårdsområde, arbetsgivare och fackliga organisationer. Följande stycke baseras på fakta från verksamhetsbeskrivningar från projektet (1998, 2000).

1994 startade ett annat projekt i kommunen, riktat till arbetslösa missbrukare. Samarbetspartners där var arbetsförmedlingen, försäkringskassan, Borlänge hälso- och sjukvårdsområde, socialtjänsten samt bostadsbolaget Tunabyggen. 1997 slogs projekten ihop och kom att kallas "Bojen". Samtliga samverkanspartners har remissrätt till projektet, och missbrukarna kan också själva initiera en kontakt. Fyra behandlingsalternativ har erbjudits, varav Vårnäs behandlingshem är ett.

Under åren 1997-98 har 53 personer varav 17 kvinnor (32 %) som saknade anställning genomgått behandling. 20 av dessa, som innan behandling var helt bidragsberoende har idag sysselsättning i praktik, anställningar eller studier. Utöver dessa är ytterligare sju personer idag drogfria. 51 % av de 53 personerna är således idag drogfria.

Under perioden genomgick 60 personer, varav 14 kvinnor (23 %) med anställning behandling. Enligt en av arbetsgivarna, SSAB, så är 70-75 % av dem som genomgått behandling idag drogfria.

I skriften Bojen år 2000 finns tre typfall av lyckade rehabiliteringar angivna. Sammantaget har i dessa tre fall 451 000 kr lagts på behandling. 1 059 000 kr har sparats (jämförelse med året innan behandling) på socialbidragstagande, sjukvårdskostnader, kriminalvårdskostnader, produktionsbortfall, sjukpenning och fosterhemsplaceringar. Detta ger en "nettovinst" för samhället enligt de uppräknade utgiftsslagen på 608 000 kr för dessa tre personer. Sjukpenning står för 280 000 kr och socialbidrag för 90 000 kr av "bruttointäkterna".

Av de ovan redovisade fick 52 personer sin behandling under 1998. 24 av dessa hade en arbetsgivare och övriga 28 var arbetslösa. De två åren innan behandling hade dessa personer haft i genomsnitt 2,1 sjukfall och 107 sjukdagar inrapporterade till försäkringskassan samt 3,4 sjukfall och 12,5 sjukdagar inrapporterade till arbetsgivare. Sammanlagt hade totalgruppen därmed varit sjuka i genomsnitt 5,5 tillfällen och 119,5 dagar, de senaste två åren innan behandling.

• Sammantaget finns det mycket motstridiga uppgifter i den tidigare forskningen.
• DATOS-undersökningens utvärdering av olika missbruksprogram med olika behandlingsideologier visade positiva resultat för samtliga verksamheter. Det var dock stora skillnader mellan och inom grupperna av behandlingshem. Tiden i behandling var av stor vikt för alla grupperingar utom korttidsbehandlingarna.
• Utvärderingsprojektet SROS, visade att drogmissbruk och kriminellt beteende minskade efter behandling, oavsett behandlingsform. Ju längre personerna stannade i behandling, desto högre var chansen att minska eller avstå från missbruk, förutom vid crack-missbruk. Äldre personer tenderade också att minska sin kriminalitet mer än yngre. SROS kunde dock inte se några tendenser att fler personer fick full sysselsättning efter behandling.
• Project Match-undersökningen syftade till att utröna vilken roll matchning har för utfallet. Undersökningen innefattade tre behandlingsmodeller; 12-stegs baserad behandling, kognitiv beteendeterapi och s.k. motivationshöjande terapi.

• Slutsatsen av Project Match var att matchning inte var av betydelse, förutom då klienten hade en psykiatrisk diagnos, vilket gav sämre utfall med dessa behandlingsformer.

• SWEDATE-uppföljningen pekade på att behandlingens organisation och genomförande, eftervården, samt de olika behandlingsenheternas förmåga att välja välmotiverade klienter som även passade för behandlingen, kan förklara skillnaderna i behandlingsutfall mellan olika behandlingsenheter. I Fridell (1996) visade också studierna att matchning var viktigt samt beaktande av typen av drogmissbruk.
• Det är svårt att vetenskapligt belägga vad som är egentlig effekt av själva behandlingen och vad som beror på kombinationen av Minnesotabehandling och AA-deltagande eller AA-deltagande enbart.
• Både SWEDATE-studierna och de studier som redovisats i Fridell uppvisade bättre behandlingsresultat för ungdomsvården än för vuxenvården, men skillnaderna inom enheterna var stora.
• I SWEDATE tyckte man sig se ett positivt samband mellan medlevarskap, som hos exempelvis Hassela, och behandlingsutfall, och ett negativt samband mellan stor andel f.d. missbrukare i personalgruppen och behandlingsutfallet. Även Fridell uppgav att högre andel än 25 % före detta missbrukare i personalen ger sämre resultatnivå än personalgrupper med lägre andel före detta missbrukare.
• SWEDATE-uppföljningen visade skillnader mellan könen i det att kvinnornas situation ett år efter avslutad behandling var något bättre än männens.
• De äldre fortsatte sitt missbruk efter behandlingen i högre grad än de yngre i SWEDATE.
• Fridell menar att för relativt socialt välanpassade alkoholmissbrukare men med tung alkoholproblematik verkar Minnesotabehandling ge bättre resultat än annan alkohol- eller missbruksbehandling, förutsatt att klienten har hög närvaro på AA-mötena.
• Det förefaller inte som om slutenvård för kroniska alkoholmissbrukare ger bättre resultat än öppenvård. Det tycks inte heller finnas något samband för alkoholmissbrukare mellan tid i behandling och resultat.
• I flera studier som redovisats av Fridell verkar institutionell miljöterapeutisk behandling för tunga narkotikamissbrukare vara bättre än öppenvård. Det finns ett starkt positivt samband mellan tid i behandling och utfall på lång sikt. SWEDATE beskrev också att behandlingstiden tycktes vara den enskilda variabel som mest samvarierade med utfallsresultatet.
• Detta pekar på att behandlingsstrategierna bör utformas på mycket olika sätt för de två grupperna alkoholmissbrukare och narkotikamissbrukare. Exempelvis är Minnesotabehandling inte lämpligt för tunga narkotikamissbrukare och kroniska utslagna alkoholister. Eftersom tid i behandling visar ett tydligt samband med resultatet för narkotikamissbrukare, och eftersom resultaten visats bli bättre i institutionell miljö, är detta något som talar emot Minnesotabehandling. För tunga narkotikamissbrukare dels pga. att behandlingstiden är för kort för att möjliggöra någon varaktig förändring, och för de socialt utslagna alkoholmissbrukarnas del för att Minnesotabehandlingen främst visat ett positivt utfall vid tungt missbruk hos personer med i övrigt ordnade levnadsbetingelser, arbete, socialt nätverk, osv.
• Dropout-kurvorna i olika typer av organisationer liknar varandra. Efter en månad är andelen som stannar kvar ungefär densamma i alla typer av program, oavsett inriktning. Det finns dock positiva utfall både bland dem som avbryter och dem som fullföljer.
• Vanligast är att 30-40 % av en grupp som söker till länkprogram, behandlingshem eller öppna behandlingsprogram lämnar vården under de första tre månaderna, och att 50 % avbrutit efter 4-6 månader.
• Flera utvärderingar som Fridell beskrivit visar att de som misslyckas vid ett första vårdtillfälle genomför behandlingen i mycket större utsträckning vid ett nytt försök. De narkotikamissbrukare som avbryter före en viss tid i behandling återfaller nästan alltid i missbruk redan kort tid efter utskrivningen. Det har också visat sig att kostnadseffektiviteten blev sämre med korttidsbehandlingar än med mer långsiktiga strategier, även om det enskilda vårdtillfället kostade mindre.
• 1991 hade 2,4 %. av nybeviljade förtidspensioner och sjukbidrag i Sverige alkoholrelaterade diagnoser. Den låga siffran antas bero på att läkare i allmänhet är försiktig med att sätta denna diagnos. Utifrån olika studier drar man slutsatsen att åtminstone 30 % av nybeviljade förtidspensioner och sjukbidrag kan vara alkoholrelaterade.
• Enligt socialtjänsten i Nyköping togs 22 personer in för behandling under 1995 och 12 av dem var helt nyktra fram till mättillfället minst ett år efter utskrivning. Antalet anställda med lön ökade och socialbidragstagare minskade.
• 53 personer utan arbete har under 1997-1998 genomgått behandling i projektet Bojen. Av dessa var 17 stycken (32 %) kvinnor. 20 av de 53 som innan behandling var bidragsberoende har idag sysselsättning. Sju personer är drogfria, vilket innebär att 51 % av de behandlade i denna grupp är drogfria. Under samma period genomgick också 60 personer, varav 14 kvinnor (23 %) med anställning behandling. Enligt en arbetsgivare är 70-75 % av dem som genomgick behandling drogfria.

Idén till detta arbete kommer ursprungligen från den forskningsdesign som Centrum för Välfärdsforskning formulerat utifrån sitt utvärderingsprojekt om Vårnäs behandlingshem. Vi har under arbetets gång fått stöd och råd i studiens metodologiska aspekter av de ansvariga forskarna vid Mälardalens högskola.

I valet av metodologiskt angreppssätt måste vi först bestämma oss för på vilket sätt vi skall studera det vi är intresserade av att ta reda på, och hur vi ska tolka det vi sedan får fram.

Vi avser att jämföra vissa områden av en patientgrupps levnadsförhållanden vid olika tidpunkter för att urskilja eventuella förändringar. De grundläggande utgångspunkterna för detta arbete kan därmed sägas vara kategorierna förändring och tid, vilket gör denna studie till en före-efter-studie, dvs. en studie med en utvärderande inriktning (Eriksson, 1998).

En förändring bör sättas i relation till någon typ av intervention. Denna insats behöver inte vara central för utvärderingsintresset, vilket heller inte är fallet i detta arbete (Eriksson, 1998). Den behandling på Vårnäs som samtliga personer i patientgruppen har genomgått för sitt missbruk är en sådan intervention och vi avser således att ställa mätningar en tid före behandlingen mot mätningar en tid efter behandlingen. Utfallet av dessa mätningar används för att göra jämförelser mellan olika subgrupper för att i möjligaste mån utröna om, och i så fall i vilken grad, behandlingen på Vårnäs har påverkat patienternas förhållanden avseende socialbidrag.

För att kunna rekonstruera de delar av undersökningspersonernas levnadsförhållanden vi är intresserade av är vi hänvisade till sekundärdata, dvs. studier av patient- och klientregister från olika organisationer som Socialtjänsten och Vårnäs Behandlingshem. Vi kommer alltså inte att använda oss av primärdata i form av exempelvis intervjumaterial från någon av undersökningspersonerna. Vi strävar inte efter att få fördjupad kunskap om den enskilda patientens egna upplevelser. Resultatet av detta arbete avser således inte att spegla de individuella personernas livssituation i någon aspekt, utan syftar till att generera generella hypoteser ur ett samhällsekonomiskt perspektiv.

Utvärderingar av detta slag har sitt ursprung i den vetenskapsfilosofiska inriktning som kallas positivism. Ett grundläggande drag hos positivismen är betoningen på det faktiska, det som kan visas och bevisas empiriskt, på det som är direkt verifierbart. Detta leder till en inriktning på kvantifierbarhet och s.k. hårda data. Vi kommer således att använda oss av ett kvantitativt förhållningssätt. Denna metod har sina fördelar och nackdelar vilka tas upp under "Metodkritik och metoddiskussion".

Under perioden 960701 – 971231 deltog totalt 89 individer i projektet Öppet Intag, vilka samtliga planeras ingå i denna studie. Dessa individer stod för 120 inskrivningar på behandlingshemmet. Från den 1 januari 1998 infördes ett nytt omfattande datoriserat registreringssystem, DOK-systemet, som innebär att betydligt fler uppgifter insamlas om vårdtagarna. Införandet av detta dokumentsystem ger en naturlig tidsmässig avgränsning för vår studie. På samma sätt bestäms undersökningspersonernas antal av denna tidsmässiga avgränsning.

Vårt syfte i valet av tidsperiod för mätning av socialbidrag är att mäta en så lång period som möjligt, samt att tidsperioden skall vara densamma före och efter behandling för varje enskild patient. Detta innebär att en rimlig avgränsning blir en 18-månaders period före behandling, till en 18-månaders period efter behandling. Mätperioden för den senast utskrivna patienten sträcker sig fram till hösten 1999.

Vad gäller socialbidraget är första mätmånad före behandling månaden innan den första inskrivningen för behandling. Första mätmånad efter behandling är månaden efter den sista behandlingen är avslutad, även om den enskilde avslutat behandlingen och erhållit socialbidrag i början av månaden. För att förtydliga detta ges ett exempel nedan.

Exempel: Pelle avslutar sin behandling 990909. Samma månad erhåller han även 2 500 kr i socialbidrag. Beslutsdatum för detta är 990912. Vi utgår då från månaden efter, dvs. månad 10.

Om patienten erhåller socialbidrag eller ekonomiskt stöd enligt annan paragraf i början av månad nio, och sedan går in i behandling i slutet av samma månad räknas inte denna månad. Sista mätmånad innan behandling blir då månad åtta.

Det går inte att mäta allt som sker runt en person vid en given tidpunkt, så vi tvingas göra ett urval av mätverktyg. Detta urval begränsas ytterligare eftersom det material vi har att arbeta med endast tar upp vissa livsområden, och utelämnar andra. Urvalet av våra variabler grundar sig således på det frågeformulär som Vårnäs behandlingshem har formulerat. De kriterier som berörs i frågeformuläret är relevanta för oss eftersom de tar upp olika sociala bakgrundsvariabler som visserligen inte ger en helhetsbild, men dock en indikation på vilken grad av socialt integrerad livsföring personen har.

Vi har vid genomgången av dessa inskrivnings- eller frågeformulär ersatt variabeln "lösningsmedel" med "tabletter" pga. att ingen av klienterna uppgav att de brukade lösningsmedel. Flera av de intagna uppgav däremot missbruk av olika tabletter. Vidare avser vi med variabeln "tabletter" alla tabletter, såväl benzodiazepiner som värktabletter, sömntabletter, osv. Här uppstår dock ett problem. Eftersom vi inte kan fastställa en persons konsumtion av sömnmedel och därmed inte kan bedöma om det, enligt vår definition är ett missbruk eller endast ett bruk, är vi tvingade att förlita oss till behandlarnas omdöme och patienternas självinsikt och uppriktighet. Detta gäller inte i lika hög grad alkohol och definitivt inte narkotika eftersom detta ses som missbruk, oavsett konsumtion eller intensitet.

Med en variabel avses en egenskap hos en individ, exempelvis kön, ålder, civilstånd eller missbruksmedel. Inom varje variabel finns ett antal värden, s.k. variabelvärden, från 0 och uppåt beroende på vilket svar som getts. Dessa siffervärden har ingen värderande innebörd. Vid de tillfällen uppgifter saknas har detta fått värdet 0.

Första fasen, av två, i en utvärdering består av att samla och systematisera kunskap om företeelsen (Eriksson, 1998). I detta fall utgjordes kunskapen av kvantitativa data som redan fanns dokumenterade i olika organisationers register. Vår uppgift blev då att samla in detta material och bearbeta och systematisera uppgifterna så att de passade vårt syfte.

Efter kontakter med föreståndaren för Vårnäs Behandlingshem bestämdes datum då vi fick komma dit och ta del av deras dokumentation avseende den aktuella perioden. Vi tilldelades ett separat rum där vi gick igenom alla akter.

Vid Vårnäs behandlingshem får alla som skrivs in fylla i ett inskrivningsformulär som tar upp variabler som t.ex. kön, ålder, sysselsättning/yrke, boendeform, typ av missbruk, civilstånd, om man har barn, och om det/de är hemmavarande eller bor med annan vårdnadshavare, samt tidigare behandlingskontakt. I aktmaterialet finns även dokumentation av uppföljningsträffarna efter avslutad behandling på Vårnäs.

Eftersom vi inte på förhand visste vilka variabler som registrerats fick datainsamlingen en ostrukturerad prägel (Hellevik, 1984). Utifrån de data som kom fram gjordes sedan en statistisk kategorisering och analys av materialet genom jämförelser av homogeniserade grupper (kön, drogtyp, antal behandlingar, mm).

Efter att vi fått erforderligt tillstånd gick vi sedan vidare med att granska akterna på Socialförvaltningen i Katrineholm för att se om de personer som varit inskrivna på Vårnäs under den aktuella perioden erhållit socialbidrag, eller ekonomiskt stöd enligt annan paragraf, under perioden 950101-990601. Om så varit fallet har vi kartlagt hur detta socialbidragstagande sett ut.

För att kunna genomföra sammanställningen av materialet från socialförvaltningen har vi utgått från beslutsdatum, inte utbetalningsdatum. Detta ger vissa möjligheter att diskutera utfall av behandlingen samt se eventuella förändringar ur ett ekonomiskt perspektiv.

Data från samtliga källor bearbetades, kategoriserades och sammanfogades. All databearbetning har skett i programmet Microsoft Excel. Efter denna bearbetning följer nästa steg i utvärderingsprocessen; värderingen (Eriksson, 1998). För att kunna värdera eller bedöma en företeelse måste det ställas mot något. Vi har valt att granska patientgruppens utfall och effekterna på socialbidrag, och utifrån dessa resultat söka efter, och diskutera, avvikelser och likheter gentemot tidigare undersökningar och utvärderingar av olika behandlingar.

När vi samlat in och systematiserat allt material måste dess reliabilitet och validitet beaktas innan en analys kan göras. Begreppet reliabilitet avser tillförlitligheten och noggrannheten i själva mätproceduren (Hellevik, 1984).

Socialtjänsten har lagenlig skyldighet att dokumentera sin verksamhet (SoL 50-52 §§). De data vi hämtat från socialtjänsten har alltså uppkommit i ett annat syfte än att användas för vår uppföljningsstudie och kan därför karaktäriseras som sekundärdata (Eriksson, 1998).

Det är ur reliabilitetshänseende osäkrare att arbeta med sekundärdata. Vi vet inte vilka definitioner som använts, exempelvis avseende variabeln missbruk och dess olika variabelvärden, vi vet inte heller hur noggrant data samlats in och registrerats, har t ex intervjuaren gjort en felaktig registrering? Har klienten misstolkat frågan? Allt detta påverkar svaren klienten ger och därmed också resultaten och tolkningarna i vår studie. Detta kan vi inte göra något åt. Vi har dock försökt höja reliabiliteten genom att eliminera eller i vart fall minimera felkällorna i vår tolkning av det befintliga materialet. Detta innebär att de olika leden i mätningarna upprepats ett antal gånger, med samma resultat. Därför bör reliabiliteten för dessa data vara tillfredsställande, dock med reservation för tidigare intervjuares registreringsförfarande.

Vi har i databearbetningen fått hjälp av Göran Sidebäck, chef för Centrum för Välfärdsforskning vid Mälardalens högskola som också uppmärksammat oss på felkodningar under registreringsprocessen. Detta utgör en oberoende mätning som således stärker reliabiliteten i denna undersökning.

Undersökningspersonerna har också kodats efter ett system som kallas UNO-ID som består av en kombination av initialer och personnummer. Detta system är till för den kodning som Centrum för Välfärdsforskning gjort av personerna.

Begreppet validitet kan översättas med giltighet eller relevans (Halvorsen, 1992). Är då de data vi samlat in relevanta för våra frågeställningar? Korrelerar de teoretiska begreppen, dvs. frågeställningarna och tolkningarna, med det empiriska arbetet att samla in och behandla data? Vi har gjort en bedömning att validiteten för arbetet är god och ska nedan försöka argumentera för våra bedömningar och ställningstaganden.

Att fråga efter den ekonomiska situation en person lever i är en väldigt komplex fråga. För att ta reda på det krävs det antagligen att vi också frågar efter personens egen upplevelse om sin ekonomiska situation. Om man då endast antar ett kvantitativt angreppssätt, t.ex. registerstudier riskerar validiteten i undersökningen bli låg. Det instrument vi använder, eller de frågor vi ställer, mäter inte det vi vill veta, eller mäter inte hela verkligheten.

I denna studie är vi emellertid bara intresserade av att veta om det skett några förändringar avseende personens uppbärande av tidigare nämnda samhällsbidrag. Vi är inte intresserade av personens hela ekonomiska situation, och huruvida personen själv upplever sig ha bra eller dålig ekonomi. Vi fokuserar alltså på delar av personens verklighet före och efter en intervention och dessa delar beskrivs i de register vi tagit del av.

Vi har tidigare diskuterat användandet av sekundärt material och hur dess relevans och tillförlitlighet kan vara tvivelaktig eller i alla fall något osäker, vilket i sin tur kan påverka våra tolkningar och resultat.

Detta arbete innefattar inte mått som exempelvis uppgifter från Arbetsförmedlingen, polisregistret, Försäkringskassan eller något sjukvårdsregister. Därför kan vi inte ställa kostnader för vården för dessa personer mot uppskattningar av kostnader för ickevård. Vi kan inte heller se några kostnader för eventuell sjukhusvård. Vidare saknas det i detta arbete uppgifter om undersökningspersonerna erhållit någon ersättning från Arbetsförmedlingen i form av A-kasseersättning, KAS, etc. I den registerföring som sker på Socialförvaltningen dokumenteras dock, förutom orsakskod, också saker som ersättningar från exempelvis Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen, vilket till viss del väger upp frånvaron av data från dessa organisationer.

Det kvantitativa angreppssättet med studier av hårddata, ger oss alltså tillgång till ett begränsat antal mått, registerdata, och tillåter oss därför endast dra begränsade slutsatser avseende eventuella förändringar i undersökningspersonens livssituation. Vi kan dock, i enlighet med syftet, uttala oss om den ekonomiska förändring, avseende socialbidrag, som skett för den enskilde klienten, även om vi inte kan diskutera förändringar på andra livsområden i någon större utsträckning. Individuella förändringar avseende socialbidragstagande kan inte sägas vara en direkt effekt av behandlingsinterventionen. För en sådan slutsats krävs uppgifter i en omfattning som överskrider vårat underlag.

Vår undersökning tar endast upp vilka belopp som utbetalats från socialförvaltningen i Katrineholm. Om en person avlidit eller avflyttat är inte närmare analyserat.

Vi har också utgått från beslutsdatum och inte utbetalningsdatum, dvs. när klienten har tillgång till pengarna. Detta kan innebära att beslut om bistånd tagits en månad men att klienten förfogat över pengarna en annan månad. Detta betyder i sin tur att de statistiska tabeller vi utarbetat ibland är något missvisande avseende den månatliga ekonomiska fördelningen för den enskilde.

I detta avsnitt följer en sammanställning av det material vi fått fram via de olika registerstudierna. Nedan följer först en beskrivning av totalgruppen. Efter denna inledande beskrivning har vi valt att dela kapitlet i två delar, där första delen utgörs av en redovisning av sju olika grupperingar i materialet. Del ett avslutas med en analys av grupperingarna.

Grupperna som redovisas i första delen är;

• totalgruppen

• de som minskat sitt socialbidragstagande efter behandlingen
• de som ökat sitt socialbidragstagande efter behandlingen
• den grupp som inte uppvisar några skillnader i socialbidragstagande
• de som minskat antal månatliga besök på socialförvaltningen efter behandlingen
• de som ökat antal månatliga besök efter behandling
• den grupp som inte visar några skillnader avseende antal månatliga utbetalningar

I del två av kapitlet använder vi slutsatser från tidigare forskning avseende utfall av missbruksbehandling och kontrollerar om detta stämmer med vårt material. Vi kommer även att analysera och diskutera statistiska samband.

Genom att på detta sätt undersöka materialet med två analytiska infallsvinklar flätas resultatredovisning och analys ihop och förmedlar förhoppningsvis så rättvisande slutsatser som möjligt. En sammanfattning av slutsatserna i detta kapitel återfinns i slutdiskussionen.

De flesta procenttal som är uträknade i Excel har inga decimaler varför den totala procentsatsen ibland kan bli något högre eller lägre än 100%. Alla nedan presenterade tabeller kommer ifrån vårt datamaterial och kan således benämnas "Källa: Jansson/Degerlund".

89 personer skrevs in för behandling på Vårnäs behandlingshem, inom ramen för Öppet intag 960701—971231. 24 stycken var kvinnor och 65 stycken män. Detta ger en procentuell könsfördelning på 27 % kvinnor och 73 % män. Medelåldern var 41 år och medianåldern 42 år. Den yngsta personen var 18 år och den äldsta 65 år. Av de sammanlagt sex ålderskategorierna var åldersgruppen 40 - 49 år störst. Den utgjorde nära hälften, 42 %, av hela patientgruppen. De mellan 30 - 39 år var näst största grupp, 21 %, och gruppen 50 - 59 år utgjorde 19 %. De minsta åldersgrupperna var de yngsta, 4 % och de äldsta, 3 %.

De 89 personerna skrevs in för behandling vid 120 tillfällen under perioden. Detta ger ett medelvärde på 1,35 inskrivningar per person. 65 personer, 73 %, skrevs bara in för behandling en gång under mätperioden. 29 personer, 33 %, hade ingen fullgången behandling under perioden, 54 personer, 61 %, hade en och 6 personer, 7 %, hade två fullgångna behandlingar. Den totala dropouten var 45 % och dropouten i primärbehandlingen 21 %.

Den typ av behandling som bedrivs på Vårnäs utgörs av en sju till tio dagars avgiftning som följs av en cirka tre veckor lång primärbehandling. Tiden i behandling varierar dock något från person till person. Men i allmänhet anses behandlingen fullgången om vederbörande har tillbringat fyra veckor i vård. Ibland behöver dock patienten längre tid för avgiftning innan den egentliga vården inleds. Till viss del kan också tiden i behandling bero på vilken typ av missbruk man har problem med.

Patienterna kategoriserades i fem grupper utifrån den totala behandlingens längd. Behandlingens medellängd var 36 dagar och medianen 33 dagar. Typvärdet var 35 dagar. Den person som var i behandling kortast tid var där i noll dagar, dvs. lämnade behandlingen samma dag som han/hon kom. Den person som var där längst tillbringade 178 dagar i behandling fördelat på två tillfällen varav ett tillfälle 136 dagar. De flesta patienter, 42 %, tillbringade mellan 31-45 dagar i behandling. Näst störst grupp, 26 %, var de som tillbringat mellan 0-15 dagar i behandling, vilket betyder att de avbrutit behandlingen. De som tillbringat 16-30 dagar i behandling utgjorde 15 %, och de som tillbringat 46-88 dagar i behandling utgjorde 12 %. Det fanns även en liten andel, 6 %, som varit i behandling mellan 114-178 dagar, i halvvägshus. 23 personer, 26 %, återkom vid 35 tillfällen till behandling på Vårnäs efter vår mätperiod. Den totala behandlingstiden för dessa personer efter vår mättid var 759 dagar vilket ger ett snitt per inskrivningstillfälle på cirka 22 dagar. Antal inskrivningstillfällen om man sammanräknar vår mätperiod med den senare blir 1,74 och antal behandlingsdagar blir 44 per person.

Antal återbesök sträcker sig från noll till åtta med ett medelvärde på 1,6 och ett medianvärde på noll per person. 45 personer, 51 %, kom aldrig på något återbesök.

Av de 89 inskrivna personerna hade 52 individer haft kontakt med socialtjänsten för sin försörjning under tiden ett och ett halvt år innan till ett och ett halvt år efter behandling. Detta motsvarar 58 % av gruppen. Åtta personer hade endast kontakt med socialtjänsten efter behandlingen. Ungefär en tredjedel uppgav att de hade ett yrke. Vidare var 16 % pensionärer eller förtidspensionärer, och en lika stor grupp var arbetslös, medan en stor andel, 30 %, inte uppgett något alls. Minsta gruppen var de som studerade, 4%.

Den huvudsakliga andelen hade fast boende. 9 % var bostadslösa medan 2 % inte uppgett något. Vidare var de flesta, 62 %, ensamstående utan barn. De som var ensamstående eller gift/sambo med barn utgjorde 14 %. Den grupp som var gift eller sammanboende, oavsett om de hade barn eller inte, utgjorde 23 %.

Totalgruppen

Totalt utbetalades 1 645 734 kr i socialbidrag före behandling och 1 446 930 kr efter behandling till de 53 personer som var aktuella för bistånd under perioden 18 månader före respektive 18 månader efter behandling. Den totala minskningen är alltså 198 804 kr, 12 %. Förändringen sträcker sig per individ från en minskning på 93 046 kr till en ökning på 84 550 kr. Medelvärdet för minskningen bland de 89 patienterna är 2 234 kr per person och medianen är 0 kr. Minskningen ser ut som diagrammet visar. Den breda kurvan visar medelvärden för 18 månader tillbaka i tiden.

29 personer har minskat sitt socialbidragstagande med sammanlagt 546 632 kr. Minskningen sträcker sig ifrån 93 046 kr till 212 kr. Medelvärdet för minskningen är 18 849 kr och medianen 7 937 kr. Minskningen ser ut som diagrammet visar. Kurvan utan punkter visar medelvärden för 18 månader tillbaka i tiden. Datatabellen visar värdet i tusen kronor (kkr.).

Gruppen består av 23 män och 6 kvinnor. Kvinnorna utgör således 21 % av denna grupp. Medelåldern är 38 år och medianåldern 41 år. Den yngsta personen var 21 år och den äldsta 54 år.

Under vår mättid hade dessa personer skrivits in för behandling i snitt 1,31 gånger. 38 % av gruppen hade inte någon fullgången behandling. 55 % hade en fullgången och 7 %, 2 stycken, hade två fullgångna behandlingar. I genomsnitt var dessa personer 31 dagar i programmet. Medianvärdet var 34 dagar. Den person som var i behandling längst var där totalt 88 dagar och den som var där kortast tid 0 dagar, dvs. lämnade behandlingen samma dag som han/hon kom. Sju personer har återkommit till behandling efter 971231, fyra stycken vid ett tillfälle och tre stycken vid två tillfällen. Antal inskrivningar om man räknar med dessa blir totalt 1,7. Om man sammanräknar de dagar dessa personer återkom efter 971231 med de dagar som återfinns i vårat material blir antalet behandlingsdagar 40 stycken i snitt.

Antal återbesök sträcker sig från noll till åtta där medelvärdet är 1,5 och medianen noll återbesök. Ingen av dem som avbrutit sin behandling kom på återbesök. Familjetypsfördelningen följer totalgruppen. 24 % uppgav vid inskrivningen att de var arbetslösa, 41 % uppgav inte något på frågan, 21 % uppgav yrke och 7 %, 2 stycken, var studerande. De resterande två, 7 %, var pensionärer. Fyra stycken, 14 %, var bostadslösa, 24 stycken, 83 %, hade fast adress och en person uppgav inget på frågan. Missbruksfördelningen ser ut som följer:

Ökat socialbidrag efter behandling

23 personer har ökat sina socialbidragsutbetalningar efter genomgången behandling med mellan 237 kr och 84 550 kr. Totalt ökade gruppen sitt socialbidrag med 347 828 kr. Medelvärdet för höjningen var 15 123 kr och medianvärdet 6 409 kr. Ökningen ser ut som diagrammet visar. Kurvan utan punkter visar medelvärden för 18 månader tillbaka i tiden. Datatabellen visar värdet i tusen kronor (kkr.).

Gruppen består av 16 män och 6 kvinnor. Kvinnorna utgör således 30 % av denna grupp. Medelåldern är 38 år och medianåldern 40 år. Den yngsta personen var 18 år och den äldsta 53 år.

Personerna i gruppen har under tiden 960701-971231 (vår mättid) skrivits in för behandling 1,48 gånger. 35 % av gruppen hade ingen fullgången behandling. 61 % hade en fullgången behandling och en person, 4 %, hade två fullgångna behandlingar. Fördelningen av antalet dagar i behandling sträckte sig mellan tre och 178 dagar. Medelvärdet var 47 dagar och medianvärdet 35 dagar. Tio personer har återkommit till behandling efter 971231. Sex stycken återkom vid ett tillfälle, tre stycken vid två tillfällen och en vid tre tillfällen. Sammanräknat har dessa personer skrivits in för behandling vid 2,13 tillfällen. Om man sammanräknar de dagar dessa personer återkom efter 971231 med de dagar som återfinns i vårat material blir medelvärdet av antalet behandlingsdagar 58 stycken.

Antal återbesök sträcker sig från noll till fem, med medelvärdet 1,17 och medianen noll återbesök. 14 stycken, 61 %, kom inte på något återbesök. Ingen av dem som avbrutit sin behandling kom på återbesök. Familjetypsfördelningen följer totalgruppen. 26 % uppgav vid inskrivningen att de var arbetslösa, 35 % uppgav inte något på frågan, 30 % uppgav yrke och 9 %, 2 stycken, var förtidspensionärer. Tre stycken, 13 %, var bostadslösa och de övriga 20 hade fast adress. Missbruksfördelningen ser ut som följer:

37 personer visar inga förändringar i socialbidragsutbetalningar efter behandlingen. En av dessa fick hjälp till sitt uppehälle under behandlingen, de övriga har inte fått ekonomisk hjälp någon gång under tiden ett och ett halvt år innan till ett och ett halvt år efter behandling.

Gruppen består av 26 män och 11 kvinnor. Kvinnorna utgör således 32 % av denna grupp. Medelåldern vid första inskrivningen var 45 år och medianåldern 44 år. Den yngsta personen var 18 år och den äldsta 65 år.

Under vår mättid hade dessa personer skrivits in för behandling i snitt 1,29 gånger. 27 % av gruppen hade inte någon fullgången behandling. 65 % hade en fullgången och 8 %, 3 stycken, hade två fullgångna behandlingar. I genomsnitt var dessa personer 33 dagar i programmet. Medianvärdet var 31 dagar. Den person som var i behandling längst var där totalt 114 dagar och den som var där kortast tid 2 dagar. Fem personer har återkommit till behandling efter 971231. Två stycken vid ett tillfälle, två stycken vid två tillfällen och en vid tre tillfällen. Antal inskrivningar om man räknar med dessa blir totalt 1,5. Om man sammanräknar de dagar dessa personer återkom efter 971231 med de dagar som återfinns i vårat material blir antalet behandlingsdagar 39 stycken i snitt.

Antal återbesök sträcker sig från noll till sex där medelvärdet är 2 och medianen ett återbesök. Sju av de totalt nio personer som vid inskrivningen uppgett att de är "Gift/Sambo med hemmavarande barn under 18 år" finns i denna grupp. En person uppgav vid inskrivningen att han/hon var arbetslös, 19 % (n=7) uppgav inte något på frågan, 46 % uppgav yrke, 5 % (n=2) var studerande och 27 % var pensionärer eller förtidspensionärer. En person var bostadslös, 35 stycken, 95 %, hade fast adress och en person har inte uppgett något på frågan. De flesta personerna i denna grupp uppgav alkohol som primärt missbruksmedel. Missbruksfördelningen ser ut som följer:

Om man enbart utgår ifrån socialbidragsutbetalningar i kronor vid analysen av detta material finns risken att analysen blir missvisande. En person som under någon period innan behandling, respektive efter behandling fått extremt mycket socialbidrag kan hamna i en gruppering där han/hon inte hör hemma. Ett sätt att komma ifrån detta är att ta bort extremerna i varje grupp. Ett annat är att bara utgå ifrån antal månader man fått bistånd. Dessa metoder skulle dock innebära att syftet med denna uppsats, att studera ekonomiska konsekvenser, kan bli missvisande bl.a. då de reella utbetalningarna inte finns med. Vi har istället valt att ställa upp tre kontrollgrupper där antal månatliga besök räknas. Dessa grupper jämförs sedan mot sin motsvarande grupp i den reella biståndsgruppen på sättet; ökat socialbidrag mot ökat antal besök, etc. Då syftet med denna del av analysen är att se på statistik av variablerna i de olika grupperingarna bör vi på detta sätt få ut rättmätiga värden.

30 personer har minskat antal besök på socialförvaltningen. Fyra personer i gruppen minskat antal besök finns inte med i gruppen som minskat sitt socialbidragstagande. Dessa personer har således minskat antal besök på socialförvaltningen, men ökat sina utbetalningar. Dessa personer har sammanlagt ökat sitt socialbidrag med 24 082 kr efter behandlingen och minskat antal besök med åtta. Tre personer som inte ingår i gruppen minskat antal besök finns i gruppen minskat socialbidrag. Av dessa tre har två stycken oförändrat antal besök på socialförvaltningen och en har ökat antal besök med fem efter behandling.

En jämförelse mellan antal besök i gruppen minskade besök och utbetalade socialbidrag i gruppen minskat socialbidrag ser ut som nedan:

Som synes följer kurvorna i hög grad varandra, speciellt efter behandlingen. Detta visar att tendensen i förändrade socialbidragsvanor är liknande för de båda grupperna. Variablerna kön, ålder, fullgången behandling, familjetyp och missbruk är i stort sett samma för grupperna. Gruppen ökade besök har i snitt fyra dagar mer i behandling, vilka huvudsakligen härrör sig till endast en person med extremt lång behandling, 118 dagar. Typvärdet är dock detsamma för grupperna. Samma person som har en extremt lång inskrivningstid kan förklara att antal inskrivningar skiljer sig med 0,06 i snitt. Gruppen minskade besökstillfällen har något färre återbesök, minus 0,2 i medel. Det är en större andel personer som uppgett att de är bostadslösa i gruppen minskat antal besök, 20 % (n=6) mot 14 % (n=4) i gruppen minskat socialbidrag. Sysselsättning följer socialbidragsgruppen sånär som på en förtidspensionär.

Utifrån denna genomgång drar vi slutsatsen att grupperna statistiskt sett följer varandra bra i variabelbeskrivningarna. Vi kommer följaktligen att inrikta oss på gruppen socialbidrag.

I gruppen ökat antal besök ingår en person som inte ingår i gruppen ökat socialbidrag. Denna person har minskat sitt socialbidrag med 5 647 kr. I gruppen ökat socialbidrag ingår sex personer som inte ingår i motsvarande besöksgrupp. Av dessa har fyra stycken minskat antal besök med totalt 12 stycken och två har oförändrat antal besök före och efter behandling. Nedan finns ett diagram som visar samvariansen mellan antal besök och socialbidragsutbetalningar.

Korrelationen mellan socialbidrag och antal besök är som synes bristfällig vid ett antal tillfällen i denna jämförelse. Frågan är om också beskrivningen av dessa klientgrupper skiljer sig åt utifrån de variabler vi har att tillgå. 23 personer har som nämnts ovan ökat sina socialbidragsutbetalningar och 18 personer har ökat antal månatliga besök på socialförvaltningen. Samvarierande variabler mellan grupperna är; könsfördelning, antal inskrivningar, fullgångna behandlingar, antal dagar i behandling, familjetyp och ungefärlig ålder. Gruppen ökat besök hade något fler återbesök, 0,11. Endast en person i grupperingen ökat antal besök var bostadslös mot tre i den andra gruppen. Ingen i gruppen ökat antal besök använde narkotika mot två stycken i ökat socialbidrag. Procentuellt sett använde fler i besöksgruppen alkohol och narkotika.

De flesta variabler samvarierar ändock och då gruppen med ökat antal besök är så liten så gör en person mycket inverkan på resultatet. Vi väljer således att använda den större av de två grupperna för analys.

I gruppen oförändrat antal besök (n=41) ingår fyra personer som inte finns med i gruppen med oförändrat socialbidragstagande (n=37). Dessa personer har alltså varit på socialförvaltningen lika många gånger, i snitt 7,75, före som efter behandling. En av de fyra har fått ekonomiskt bistånd under alla månader i undersökningsperioden. De fyra personerna har i snitt ökat sina socialbidragsutbetalningar med 6 708 kr efter behandling. Alla variabler samvarierar påtagligt i dessa två grupper.

Ovan presenterade material konkluderar att denna undersökning skall inrikta sig på att jämföra socialbidragsutbetalningar och inte antal besök på socialförvaltningen. Det mest fruktbara sättet att analysera denna första del av kapitlet är således att jämföra variabelskillnader mellan gruppen ökat och minskat socialbidrag.

Gruppen ökat socialbidrag har 9 % fler kvinnor än de som minskat sitt socialbidrag. Den tidigare forskningen (Fridell, 1996)visar att kvinnor normalt har en något bättre situation ett år efter behandling. Detta resultat styrks inte i denna undersökning.

De två grupperna visar ungefär samma genomsnittsålder. Gruppen som ökat sitt socialbidrag uppvisar dock en större åldersspridning med tre personer, 13 %, i åldersgruppen 18-19 år i opposition till motsatsgruppen som inte hade någon. Gruppen ökat socialbidrag hade även fler personer i gruppen 50-59 år, 5 stycken, 22 % mot 2 stycken, 7 % i gruppen som minskat socialbidrag. Tidigare undersökningar (se SROS och Fridell, 1996) är oense om betydelsen av åldern för att förutsäga behandlingsutfall. I dessa två grupper verkar inte genomsnittsåldern, utan fördelningen inom grupperna vara av betydelse för utfallet.

En sak sammanför de tidigare undersökningarna. Tid i behandling verkar vara en avgörande faktor för att förutsäga behandlingsutfall. I de grupper vi jämför här har de som ökat sitt socialbidrag både fler inskrivningar och fler fullgångna behandlingar. Den grupp som minskat sitt socialbidrag har i medel varit i behandling 31 dagar. Den grupp som ökat sitt socialbidrag har i genomsnitt 47 dagar i behandling under perioden 960701-971231. Gruppen som ökat sitt socialbidrag har således varit i behandling 52 % längre tid än de som minskat utbetalningarna. Om man även tar med de dagar som dessa personer återkommit till behandling efter 971231 är skillnaden 40 dagar i behandling för gruppen minskat socialbidrag, mot 58 dagar för gruppen som ökat sina utbetalningar, vilket motsvarar 45 % fler dagar. Detta sammantaget talar för att den sammanställda tidigare forskningens slutsatser att; ju längre tid i behandling, desto bättre utfall, inte stämmer in på vårt material.

Att delta i efterbehandling i såväl AA-grupper som i institutionens eftervård är också en viktig faktor för behandlingsutfallet, visar både Fridell, SWEDATE och Nyköpings kommun. Gruppen som har minskat sina socialbidrag har fler återbesök än de som ökat socialbidragsutbetalningarna. Skillnaden är i medeltal 1,5 återbesök för de som minskat mot 1,17 återbesök för de som ökat socialbidraget. Totalgruppen har ett medelvärde av antal återbesök på 1,6 per person.

Skillnaderna i missbrukstyper grupperna emellan är inte stora. Alla värden samvarierar i stort. Skillnaderna består i att gruppen som minskat sitt socialbidragstagande har en liten övervikt av renodlade narkotikamissbrukare och alkoholister och gruppen ökat socialbidrag procentuellt sett har fler blandmissbrukare.

Sammanfattningsvis kan den tidigare forskningens slutsatser om efterbehandlingens betydelse för utfallet, samt till viss del typ av missbruksmedel och fördelning inom åldersgrupperna till viss del vidimeras av dessa resultat.

I denna andra del av kapitlet Resultat och Analys skall vi beskriva vårt material utifrån de teoretiska utgångspunkterna, dvs. de faktorer som är av betydelse för utfallet som presenteras i den tidigare forskningen. Referat görs till författaren vi läst. Om denna i sin tur refererar till annan litteratur, eller om andra oklarheter föreligger, går detta att utläsa av kapitel 3. Bergmark et al (1989) benämns som SWEDATE.

Ett sätt att undersöka behandlingens roll för utfallet i denna undersökning är att ta reda på om fullgången behandling påverkar utfallet i socialbidragsutbetalningar. I vårt material ser skillnaden i nedgång av socialbidrag ut som följer. Förvånande är att skillnaden i socialbidrag är mindre för dem som genomgått två fullgångna behandlingar. De personer som genomgått minst en behandling och var registrerade hos socialtjänsten under mätperioden har i medel minskat sina socialbidragsutbetalningar med 4 152 kr mot de som inte fullgjort någon behandling, vilka minskat utbetalningarna med 3 252 kr.

Den tidigare forskningen (Fridell, 1996) menar att man kan se positiva utfall även i den grupp missbrukare som inte fullföljer sin behandling. Denna tendens återfinns även i vårt material. Förvånande är det dåliga utfallet för gruppen med två fullgångna behandlingar för totalgruppen. Av dessa sex personer har endast tre varit aktuella för socialbidrag under perioden. Två av dessa har minskat sitt socialbidragstagande med i medel 4 226 kr.

Vår slutsats är att fullgången behandling är av viss, men inte utslagsgivande betydelse för utfallet i denna undersökning.

Tidigare forskning visar att de som avbryter sin behandling har större möjlighet att fullfölja behandlingen vid nästa försök. I vårt material ser fördelningen mellan antal inskrivningar och fullgångna behandlingar ut som tabell 5:11 visar. Endast i en grupp kan man skönja en större tendens att genomgå senare behandlingar. Detta är gruppen med två inskrivningar och en fullgången behandling. Fem av dessa åtta personer fullgjorde behandlingen vid andra tillfället. De resterande genomgick behandling vid första, men inte vid andra försöket.

Av de personer som skrevs in för behandling på Vårnäs behandlingshem under vår mätperiod fullgjorde 33 % av de 89 personerna aldrig någon behandling. Av de totalt 120 inskrivningarna avbröts 54 stycken innan behandlingen var slutförd. Detta ger en dropout på 45%. Denna dropoutsiffra avser dropout på sjukavdelning under avgiftningen samt avbrott under primärbehandlingen.

Av de 54 avbrutna behandlingarna avbröts 29 stycken inom sju dagar, dvs. under avgiftningen. 25 behandlingar avbröts således under primärbehandlingen. Detta ger en dropout på 21 %.

Kvinnorna står för 31 inskrivningar och 14 avbrutna behandlingar vilket ger en dropout på 45 %, dvs. exakt lika mycket som totalgruppen, avgiftning inkluderat. Samma förhållande gäller för männen. Av kvinnorna var det 33 % som aldrig genomgick behandling under perioden och av männen 32 %.

Olika missbruksmedels inverkan på dropoutfrekvensen kan avläsas i tabell 5:12. Dropout-procenten varierar mellan 32 % i "Alkohol och Tabletter" och 75 % i gruppen "Narkotika och Tabletter". En gruppering av missbruksmedel där de två grupperna med alkohol och inte narkotika ingår ger dropouten 38 %. Grupperna där narkotika och inte alkohol ingår har en 57 procentig dropout och de grupper där både alkohol och narkotika ingår har en dropout på 56 %.

En närmare kontroll av de personer som haft fler inskrivningar än behandlingar ger inga statistiskt säkerställda indikationer på att den tidigare forskningens teori, om att fler personer som avbryter behandling i större omfattning genomför den vid senare försök, stämmer in på vårt material (Fridell, 1996).

DARP-studien visar att i genomsnitt 35 % genomgår hela behandlingsprogrammen i de undersökta behandlingsenheterna. Dessa resultat baseras i huvudsak på långa behandlingstider. Enligt den tidigare forskningen (Fridell, 1996) kan man räkna med 30-40 % dropout vid en tre till fyra månaders lång behandling. Generellt menar Fridell att dropouten är cirka 15-20 % vid Minnesotabehandling. Att den totala dropoutfrekvensen i vårt material är 45 % förklaras genom att avgiftningen, till skillnad mot vad som är brukligt, sker på behandlingshemmet. Dropouten i primärbehandlingen är cirka 21 %, vilket stämmer överens med tidigare forskning. Fridell menar att det finns ett positivt utfall både hos dem som avbryter behandling och dem som fullföljer. Dock återfaller ofta narkotikamissbrukare relativt snabbt till missbruk efter avbruten behandling.

En studie presenterad i SWEDATE redovisar att kvinnorna har lägre dropout än männen. I vårt material är dropouten i stort sett jämbördig mellan könen.

En tidigare presenterad utvärdering av en 12-stegsbehandling i Sverige redovisade skillnader avseende dropout-nivån per missbrukstyp. Alkoholmissbrukarna hade lägre dropout, 12 %, än narkotikamissbrukarna, 33 % (Fridell, 1996). I vårt material finns också en viss skillnad mellan dessa missbruksmedel om än inte lika markant.

Våra slutsatser om dropout är att chansen att slutföra behandling inte ökar markant vid senare inskrivningstillfällen, dropouten i primärbehandlingen, 21 %, följer den tidigare forskningens uppskattningar. Vidare ser vi inte några könsskillnader avseende dropouten, men att de som brukar alkohol har en något lägre dropout än narkotikamissbrukare.

Tidigare forskning (DARP; DATOS; SROS; Fridell, 1996; SWEDATE) visar att tid i behandling är avgörande för behandlingsutfall. Utfallet i våra grupperingar i del 1 av detta kapitel talar dock emot detta. Tabellen nedan visar socialbidragsutbetalningar mot behandlingstid. Gruppen med en behandlingstid på 77 dagar och mer består endast av 8 personer. Av dessa personer står en person för en ökning i socialbidrag med 84 550 kr vilket motsvarar 85 % av höjningen. Detta faktum kan förklara den markanta uppgången i socialbidrag för de längsta behandlingstiderna. Denna person har, att döma av antal inskrivningstillfällen på behandlingshemmet haft svårt att klara ett liv i nykterhet.

I gruppen med långa behandlingstider, över 77 dagar, ingår personer som fått eftervård i s.k. halvvägshus. Dessa personer kan ha en tyngre missbruksproblematik än de övriga. Både Fridell och SWEDATE menar att 12-stegsbehandling inte passar personer med en tung missbruksproblematik, vilket skulle kunna vara en orsak till att dessa personer kanske inte är drogfria idag. Detta medför också ett ökat socialbidragstagande. De flesta undersökningar som finns på området som talar om vikten av tid i behandling avser längre behandlingstider än de Vårnäs erbjuder. Undersökningen DATOS kunde dock inte finna att tid i behandling är avgörande vid korttidsbehandlingar under 30 dagar. Utredningen SROS kunde inte hitta några säkerställda indikatorer på att fler personer fick heltidsjobb efter genomförd missbruksbehandling. För de personer som har ett gravt missbruk, och beviljats tid i halvvägshus skulle möjligheten att få jobb kunna vara ännu mindre än för totalgruppen.

Slutsatsen blir dock att vi, utifrån våra resultat inte kan säkerställa att tid i behandling är avgörande för utfallet.

Tidigare forskning visar korrelation mellan missbruksmedel och utfall. Resultaten i vår undersökning är att alkoholmissbrukare procentuellt sett tar upp ca 4 % mindre tid i behandling än totalgruppen. Detta motsvarar 130 behandlingsdagar. Grupperingarna "Alkohol, narkotika och tabletter" samt "Narkotika och tabletter" tar upp drygt 2 % mer av behandlingstiden än missbruksgrupperingarna representerar i materialet.

Nedanstående tabell visar fördelningen av tid i behandling mot typ av missbruksmedel.

Viss tidigare forskning pekar på att narkotikamissbrukare kräver längre tid i behandling än alkoholmissbrukare. Tidigare undersökningar visar att narkotikamissbrukare har positivare utfall vid behandlingar i institutionell miljö, och med en längre behandlingstid (Fridell, 1989). Tiden har visat sig vara viktigt för att etablera varaktiga förändringar hos denna grupp. Vi kan dock inte dra några större slutsatser av det presenterade resultatet. Endera är det så att alkoholmissbrukare som får vård vid Vårnäs behandlingshem känner sig klara med behandlingen i ett tidigare skede, eller så reglerar personalen på behandlingshemmet vårdtiden för den enskilde. Båda dessa tankegångar skulle kunna visa att den tidigare forskningen stämmer med vårt material, dvs. att renodlade alkoholmissbrukare behöver kortare tid i behandling. Hur utfallet för olika missbruksgrupper skiljer sig åt presenteras nedan.

Vår slutsats är att renodlade alkoholmissbrukare får en kortare behandling på Vårnäs än narkotikainfluerade blandmissbrukare, vilket enligt den tidigare forskningen korrelerar med ett gott utfall.

Vilken typ av drog som missbrukas har i tidigare forskning visat sig vara en signifikant faktor för att förutsäga utfall av behandling, framförallt i den modell Vårnäs arbetar efter. För personer med främst narkotikamissbruk har 12-stegsbehandling inte gett lika positiva resultat som för gruppen alkoholmissbrukare, pga. tidigare redovisade faktorer. Våra resultat beskriver endast förändringar avseende socialbidragstagande före – efter behandling. Vi har inte uppgifter om, och kan heller inte diskutera eventuella förändringar inom andra områden, såsom exempelvis minskat eller ökat missbruk.

I materialet från Vårnäs ser skillnaden i socialbidrag före – efter behandling ut som tabell nr 5:15 visar. Tabellen innefattar, för att få rättvisande medeltal, endast dem som varit registrerade på socialförvaltningen för bistånd. Tabellen visar en nedgång i socialbidrag för fem av sju missbrukskategorier. För grupperna "Narkotika & Tabletter" samt "Alkohol & Narkotika" visar tabellen en viss uppgång. Blandmissbrukare är alltså den grupp som visar sämst utfall här. Den största uppgången hittar vi i gruppen "Narkotika & tabletter", som enbart består av två personer. Förutom den person som inte uppgett missbruksmedel finner vi den största nergången i socialbidrag i gruppen missbruksmedel alkohol.

Fridell (1996) redovisar studier som pekar på att gravt marginaliserade grupper i socialt hänseende, företrädesvis narkotikamissbrukare, inte är lämpade för 12-stegsbehandling. Vår utredning visar en positiv trend även avseende narkotikamissbrukare utifrån det utfall vi mäter, då denna grupp är en av de grupper som minskat sitt socialbidragstagande mest.

Både DATOS och SROS visar överlag sämst behandlingsresultat för alkoholism. Detta kan dock delvis förklaras med att personer som främst missbrukar andra substanser än alkohol, efter behandling övergår till alkoholmissbruk. Bl.a. visar resultat från SWEDATE en sådan tendens. Detta är också speciellt framträdande för heroinmissbrukare i gruppen OMT. Vi har endast variabler för missbrukstyp vid inskrivning på behandling. Vi kan inte uttala oss om dessa personer efter behandling primärt missbrukar samma typ av drog/droger som de gjorde vid inskrivning.

Slutsatsen vi drar av detta är att behandlingen av renodlade alkoholister och narkomaner har ett positivare utfall än blandmissbrukare. Alkoholister är den grupp som har det bästa utfallet.

Eftervårdens vikt för utfallet av missbruksbehandling kan vi i vårt material mäta genom korrelation mellan återbesök och socialbidrag. Tabellen 5:16 nedan visar den genomsnittliga nedgången i socialbidrag per återbesök. Endast de 52 personer som varit aktuella för socialbidrag presenteras. Som synes finns ingen enhetlig nedgång i socialbidragsutbetalningar kopplad till återbesöksfrekvens. Den linjära trendlinjen visar dock att ökat antal återbesök generellt sett genererar en större nedgång av socialbidragsutbetalningar. De 21 personer som var aktuella på socialförvaltningen och kom på minst ett återbesök visar en nedgång i socialbidragsutbetalningar på i medel 6 908 kr. De 31 personer som inte kom på något återbesök visar en nedgång i socialbidrag på 1 733 kr.

Deltagande i AA-möten är enligt Fridell (1996) en viktig variabel för att förutsäga utfall av behandling. Deltagande i behandlingshemmens eftervård visade sig vara mycket viktig i Nyköpings utvärderingar av institutionsplaceringar. Även SWEDATE drar slutsatsen att eftervårdens utformning och genomförande har betydelse för utfallet.

En närmare analys av de tre personer som har tre återbesök visar att två av dessa inte fått något socialbidrag efter behandling, och små utbetalningar innan. De har minskat sitt socialbidragstagande med i snitt 2 484 kr. En person i gruppen fick inte något socialbidrag innan behandling, men fick efter behandlingen 37 263 kr. Detta förklarar varför tendensen i gruppen ser ut som den gör.

Vår slutsats är att den generella nedgången talar för att återbesöken är viktiga för utfallet, vilket överensstämmer med tidigare forskning.

För att mäta en socialt integrerad livsföring är de variabler vi kan tänka oss; aktuell för bistånd på socialförvaltningen, boendeform och sysselsättning.

60 % av dem som var registrerade för socialbidrag kom inte på något återbesök. Motsvarande siffra för dem som inte haft kontakt med socialtjänsten var 38 %. Av totalgruppen var 51 % inte på något återbesök. I snitt var de socialtjänstregistrerade på 1,35 återbesök och de som inte var aktuella för bistånd på 1,98 återbesök. Totalgruppen var på 1,61 återbesök.

Av de bostadslösa (n=8) hade 75 % inte varit på något återbesök. De två personer som kom på återbesök kom många gånger. Snittet för gruppen blir 1,25 återbesök. Av dem som hade fast adress vid inskrivningen var 48 % inte på något återbesök och medelvärdet för denna grupp blir 1,66.

I sysselsättningskategorierna är det gruppen studerande som uppvisar minst antal återbesök, totalt noll stycken (n=4). I gruppen patienter med pension och förtidspension kom 64 % inte på något återbesök, i snitt kom gruppen på 1,6 återbesök. Av de arbetslösa kom 43 % inte på något återbesök, med ett snitt på antal återbesök på två återbesök. De som uppgett yrke kom i 37 % av fallen inte på något återbesök och snittet av antal återbesök i gruppen var 1,9 stycken. Gruppen som inte uppgett något yrke uteblev från återbesök i 56 % av fallen, i snitt deltog gruppen på 1,3 återbesök.

Den tidigare forskningen visar att de personer som inte tillhör de marginaliserade missbruksgrupperingarna i högre grad tenderar att delta i AA-möten (Fridell, 1996).

Av det ovan presenterade resultatet drar vi slutsatsen att de, enligt vår definition utifrån de begränsade variabler vi har, mer socialt integrerade patienterna i högre grad kommer på återbesök. Speciellt utmärkande är denna tendens om man ser på gruppen som kommer på åtminstone ett återbesök.

Vi har tidigare konstaterat att det inte finns några tecken på att könstillhörighet samspelar med dropoutfrekvens. Vad spelar då kön för roll för utfall av socialbidrag efter avslutad behandling? Kurvan i vårt material ser ut som nedan.

Totalt sett ökade kvinnorna sina socialbidragsutbetalningar med 19 513 kr och männen minskade sina med 218 317 kr.

Den tidigare forskningen (Fridell, 1996) menar att kvinnors situation ett år efter behandling generellt sett är något bättre än männens. Även SROS pekar på att nedgången av missbruk var större för kvinnor än för män. Project Match visar däremot ingen skillnad mellan könen i utfall av behandling. Vår undersökning pekar åt motsatt håll.

Vår slutsats är att män har ett bättre socialbidragsutfall, dvs. minskat socialbidragstagande, efter behandling än kvinnorna.

Ålder kan ha betydelse för behandlingsutfall enligt viss tidigare forskning. I vår undersökning ser skillnaden i socialbidrag före – efter behandling ut som nedan. Tabellen visar medelvärden per åldersgrupp för dem som varit registrerade på socialförvaltningen för bistånd under mätperioden. Den största nedgången finns i åldersgruppen 30-39 år och uppgångarna i socialbidrag finns hos de äldsta och yngsta grupperna.

Uppföljningar i SWEDATE visar att äldre klienter i högre grad än yngre återgår till missbruk efter behandling. Undersökningarna talar dock emot varandra i detta. Ovan presenterade resultat överensstämmer inte vare sig med SWEDATES´s slutsats, med sämre behandlingsresultat för de äldre grupperna eller SROS slutsats att yngre personer har sämre behandlingsresultat. I vårt material är det istället de som är i de mellersta åldersgrupperna som har bäst utfall.

Slutsatsen är att de yngsta och äldsta åldersgrupperna har sämst utfall och att åldersgrupperna från 30-39 år uppvisar bäst resultat.

Missbruket i Sverige kostar ur ett samhälleligt perspektiv ofantliga summor. Vi har i detta arbete studerat en aspekt av de samhälleliga kostnaderna, socialbidrag. Statistik över antalet socialbidragshushåll under 90-talet visar en ökning från 7,9 %, 1990, till 10,7 %, 1996 (Socialstyrelsen, 1997). Socialbidraget har dock på senare år uppvisat en nedgång. Den presenterade tidigare forskningen visar att missbruksbehandling lönar sig. Det råder dock tvetydigheter om ett drogfritt leverne har någon direkt effekt på möjligheten att få jobb och försörja sig själv.

Bergmark et al (1989) snuddar vid tankegångarna i avhandlingen om SWEDATE-projektet. Tabell 3:6 visar att kriminaliteten går ner efter behandling, och att antalet som försörjer sig på lön ökar. De som försörjer sig på samhälleliga bidrag ökar också något efter behandling. Vi har visat att personerna som ingår i vår undersökning generellt minskat både socialbidragsutbetalningar och antal månatliga besök på socialförvaltningen. De personer i SWEDATE som tidigare uppgav kriminalitet som primär inkomstkälla måste, då gruppen minskat, vid uppföljningen försörja sig på något annat sätt. Åtta personer som varit patienter på Vårnäs och som sedan var aktuella på socialförvaltningen hade aldrig varit aktuella för socialbidrag innan behandlingen. Detta fenomen pekar på att behandlingen ur ett isolerat ekonomiskt perspektiv på socialbidrag, inte varit effektiv för dessa människor. Hur förflyttningen av människor mellan försörjningsgrupperna gestaltar sig är inte vidare analyserat i SWEDATE. Vi skulle kunna tänka oss att människor som försörjer sig på samhälleliga bidrag i högre grad får lönearbete än dem som tidigare försörjt sig genom kriminalitet.

Att mäta utfall i form av socialbidrag är inget bra mått för att mäta livskvalitet. Att bli drogfri efter många år kan säkerligen i sig betyda stora sociala och mänskliga vinster. Kanske är det också så att de som efter behandling har en bättre fungerande vardag fått ökade socialbidrag. Som marginaliserad missbrukare är du kanske bostadslös, varför socialbidrag inte utbetalas till hyra. Kanske får dessa människor nu tid att ta hand om sig själva, kanske slutar de med kriminalitet, för att istället erhålla socialbidrag. Således kan nog ett ökat socialbidragstagande i vissa fall avspegla förbättrade livsvillkor.

Syftet med denna uppsats var att undersöka vilka eventuella konsekvenser behandlingsprojektet Öppet Intag har haft för patienter från Katrineholms kommun gällande socialbidrag för olika grupper. Vi har kommit fram till;

Att återbesök är en viktig faktor för ett positivt utfall och att de, enligt vår definition, socialt integrerade patienterna kommer på fler återbesök. Åldern spelar också en stor roll för utfallet. Gruppen 30-39 år uppvisar bäst utfall till skillnad från de äldsta och yngsta patienterna som uppvisar sämst resultat. Vilket missbruksmedel som används är av betydelse då renodlade alkoholister och narkomaner har ett positivare utfall än blandmissbrukare och alkoholister är den grupp som har det bästa utfallet. Alkoholisterna är också den grupp som har kortast behandlingstider. Dessa tendenser finns i båda analysens delar.

Vi har visat att dropouten i primärbehandling på Vårnäs i stort följer den tidigare forskningen, 21 % och att dropouten med avgiftning inräknat är 45 %. Vi har också rapporterat att chansen att slutföra behandling inte ökar markant vid upprepade inskrivningsförsök. Vi har vidare redovisat att de som missbrukar alkohol har något lägre dropout än narkotikamissbrukare samt att det inte finns några könsskillnader avseende dropouten i vår undersökning.

Vi har, i motsats till tidigare forskning, kommit fram till att varken tid i behandling eller fullgången behandling är säkerställda faktor för att förutsäga utfall. Vi har vidare, i kontrast till tidigare forskare, visat att män har ett positivare utfall efter behandling än kvinnorna.

Innebär då behandlingen på Vårnäs behandlingshem någon vinst för socialförvaltningen i Katrineholm? Behandlingen på Vårnäs kostade under vår mätperiod 1 200 kr per dygn både för dagar i själva behandlingen och för återbesök. Endast nio personer som behandlats på Vårnäs under vår mätperiod minskade sitt socialbidragstagande mer än vad deras behandling kostade och endast två av dessa hade någon fullföljd behandling. Detta resultat pekar mot att behandlingen således lönat sig dåligt för socialförvaltningen i Katrineholm. Socialförvaltningen är dock inte ett vinstdrivande företag, utan är ålagd av samhället att handha missbruksbehandling för kommunens medborgare. Missbrukets kostnader kan således inte beräknas enbart utifrån socialförvaltningarnas perspektiv. Vi har i inledningen till denna uppsats visat på de enorma samhällskostnader missbruk för med sig. Om vi leker med siffran att missbrukarna i Katrineholm står för en samhällskostnad på 443,5 miljoner kronor och att, högt räknat, 10 % av Katrineholms befolkning har någon typ av missbruksproblem så kostar varje missbrukare i Katrineholms kommun samhället 135 554 kr/år. Under den dryga treårsperiod vi räknat ut vad dessa människor kostat för socialförvaltningen i Katrineholm har de alltså kostat 406 662 kr vardera. Ingen person som har gjort behandling på Vårnäs har kostat socialförvaltningen så mycket, varför samhället ur detta perspektiv tjänat in varje krona Katrineholms socialförvaltning lägger ner i behandling på dessa personer, förutsatt att de idag är drogfria.

Vi har tidigare definierat vad vi menar med utfall. Det resonemang vi fört kring begreppet visar att det är svårt att visa vad som är effekt av behandling och vad som beror på annat. Socialbidragskostnaderna har som nämnts tidigare i detta kapitel gått ner under de senaste åren, så också i Katrineholm. Nedanstående diagram visar relationen mellan tre av våra grupperingar och den totala socialbidragsutvecklingen i Katrineholms kommun under tiden 9501 t.o.m. 9606, som ritas på axelrubrikerna FB, före behandling samt tiden 9802 t.o.m. 9907, som ritas på axelrubrikerna EB, efter behandling. Diagrammet visar den linjära trenden.

Som diagrammet visar är det bara gruppen minskat socialbidrag som följer den allmänna socialbidragstrenden under perioden. Dock har den gruppen halverat socialbidraget efter behandlingen mot den allmänna trenden som visar att socialbidraget gått ner med 26 % mellan de två tidsperioden. Detta kan tolkas på flera sätt. Diagrammet visar klart att den grupp vi mäter i stort har svårare att minska sitt socialbidragstagande än totalgruppen av socialbidragstagare. Det får dock ses som positivt att gruppen som minskat sitt socialbidragsberoende följer den allmänna nedgången av socialbidragstagande då gruppen utgör 56 % av samtliga personer som varit aktuella för bistånd på socialförvaltningen.

Bergmark et al (1995) talar i sin bok om att det finns flera sätt att mäta ett positivt utfall, och att andelen lyckade fall beror på hur man definierar lyckat. Även vi kan, utifrån det ovan presenterade, definiera andelen lyckade fall på olika sätt. Om man med andelen lyckade fall menar;

- att socialförvaltningen skall tjäna på behandlingen är det positiva utfallet endast 17 %,

- att socialbidraget skall minska är andelen lyckade fall 56 %,

- att samhället i stort skulle kunna tjäna på det, 100 %.

Avslutningsvis vill vi bara ta tillfället i akt att uppmuntra till vidare forskning på detta område. Flera variabler, som vi fick sent under vårt arbete är inte redovisade i denna skrift. En analys som tar med även dessa skulle kanske ge andra intressanta resultat än de vi redovisat. En annan aspekt, som vi inte tagit upp särskilt mycket är beskrivningen av den grupp som inte varit aktuell för bistånd på socialförvaltningen under mätperioden. Denna relativt stora grupp, som är en av målgrupperna för Öppet Intag, är troligen ett tämligen outforskat område, då missbruksbehandling normalt, i denna form, kräver registrering hos socialförvaltningen. Denna grupp uppvisar också klara skillnader i variabelbeskrivningarna än de som varit aktuella för socialbidrag.

Vi hoppas att ni funnit denna uppsats intressant att läsa.

Mattias Jansson och Tomas Degerlund

Bergmark, Anders et. al: Klienter i institutionell narkomanvård- analyser av bakgrund, behandling och utfall, Uppsala universitet, Uppsala 1989.

Bergmark, Anders i Socialvetenskapliga forskningsrådet: Alkohol och Narkotika - Politik, vård och dilemman, Wasa Grafiska, Stockholm, 1999

CAN-rapport nr 33: Det tunga missbrukets omfattning i mellersta Sverige 1992, CAN, Stockholm, 1993.

CAN-rapport nr 99: Drogutvecklingen i Sverige, CAN och Folkhälsoinstitutet, Stockholm, 1999

DSM-IV: Diagnostic and statistical manual of mental disorders, American Psychiatric Association, 4:e upplagan, 1994

Eriksson, Bengt: Utvärdera bättre - för kvalitetsutveckling i socialtjänsten, Stockholm Gothia, 1998.

Eriksson, Bengt: Utvärderingens roll i socialt arbete, Göteborg, 1990.

Elmér, Åke: Missbruk – En handbok för social utbildning, Sober förlag AB, Stockholm, 1991

FOCUS 98: Norstedts multimedia, CD-rom

Fridell, Mats: Institutionella behandlingsformer vid missbruk, organisation ideologi och resultat, Natur och Kultur, Borås, 1996.

Hagdal, Birgitta: Projekt Öppet intag, Promemoria, Vårdförbundet Sörmland, 1999

Halvorsen, Knut: Samhällsvetenskaplig metod, Studentlitteratur, Lund, 1992.

Hellevik, Ottar: Forskningsmetoder i sociologi och statsvetenskap, Natur och kultur, Lund, 1984

Holme, Idar Magne och Solvang, Bernt Krohn: Forskningsmetodik - om kvalitativa och kvantitativa metoder, Studentlitteratur, Lund, 2:a upplagan, 1997.

Jaffe, H. Jerome: Encyclopedia of drugs and alcohol, Volume 3, 1998

Johnson, Anders: 100 miljarder kostar supen, Sober Förlags AB, Stockholm, 1991.

Journal of studies on alcohol, Volume 58, number 1, januari 1997.

Katrineholms kommun: Kartläggning av narkotikasituationen i Katrineholm 1997, 641 80 Katrineholm.

Katrineholms kommun: Särskilda insatser mot ungdomsbruk av narkotika (1999), 641 80 Katrineholm.

Larsson, M.L. och Upmark, M.: Dolt missbruk - finns det? Stockholm; Försäkringskassan i Stockholms län, FoU-Rapport 1993;4.

Lindberg, Odd: Emotioner, sociala band och ritualer – En kvalitativ analys av narkotikakarriärer, Kompendiet AB, Göteborg, 1998.

Lindgren, Ola, sektionschef Socialförvaltningen i Katrineholm: Muntliga uppgifter om socialbidrag i Katrineholm

Lindberg, Staffan: Klienter i institutionell narkomanvård, tabellbilaga, Uppsala, 1989.

Natur och Kultur: Droglexikon, CD-ROM, 1998

Nordén, Kerstin, sektionschef Socialförvaltningen i Katrineholm: Muntliga uppgifter om vårdkostnader för Vårnäs

Nyköpings kommun, Björn Åkerberg, avdelningschef socialkontoret: Utvärdering av Institutionsplaceringar, 95-09-15.

Office of National Drug Control Policy: Reports of the Drug Control Reserch, Data and Evalution Committee, Washington D.C., 1999.

Oscarsson, Lars: Seminarie 991119

Verksamhetsbeskrivning: Projekt Bojen, 1998

Verksamhetsbeskrivning: Projekt Bojen, 2000

Socialstyrelsen: Sveriges officiella statistik, Socialtjänst, 1997:9

Socialstyrelsen: Vårdinsatser för vuxna missbrukare och övriga vuxna 1998 – Sveriges officiella Statistik, 1999, från Internet. Artikelnr 1999–44–006 Printed in Sweden by Norstedts AB, Stockholm

SCB, Statistiska Centralbyrån - Befolkningsutveckling 1749-1998, 1999:1

SCB, Statistiska Centralbyrån- Kommunfolkmängd 31 december 1998 efter ålder och kön, 1999:2

Addiction Research Foundation (ARF) http://www.arf.org

Alcohol Alert 1997:1, Treatment, http://www.ias.org.uk

http://www.jointogheter.org

http://www.datos.org

National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA), http://silk.nih.gov: Reports Project match Findings, Press release, 961217

Socialdepartementet - Socialdepartementets information, http://www.drugsmart.com/, 1999

Bohlin, Alf: Offentlighet och sekretess i myndighets forskningsverksamhet, Riksarkivet rapport 1997:2 Stockholm, Graphic systems, 1997

Ejlertsson, Göran: Grundläggande statistik- med tillämpningar inom sjukvården, Studentlitteratur, Lund, 2:a upplagan, 1992

Ekström, Mats: TV-journalistikens intentioner och publikens reaktioner - en fallstudie av programmet Svart eller vitt, Örebro, 1997

Lindström, Lars: Val av behandling för alkoholism – en studie av missbrukarvårdens förutsättningar, organisation och resultat, Liber förlag, 1986

Microsoft Office: Microsoft Office - excel, version 5.0, Irland, 1994

Sturmark, Christer: Excel 5.0 för ekonomer, Bonnier Datamedia, 1994

Trost, Jan: Enkätboken, Studentlitteratur, 1994

• Grupp 1: bestod av sex ungdomsenheter; klienterna var föremål för tvångsvård enligt LVU. En "fostran"-inriktad behandlingsmetodik, vilken inkluderade medlevarskap, dvs. att hela eller delar av personalen permanent eller periodvis bodde och levde tillsammans med klienterna på behandlingsenheten. Det förekom även "censur" av klienternas klädsel, litteratur- och musikval; vikten av att hålla på olika regler och normer betonades.
• Grupp 2: frivillig behandling av vuxna missbrukare; Här saknades en formell grundsyn för verksamheten. Behandlingen var terapiinriktad. Olika former av kontroll och censur förekom i mindre grad och vikten av hålla på regler var ej heller så betonad. Personalen hade ett ickeauktoritärt förhållningssätt.
• Grupp 3: vuxenenheter med praktisk behandlingsinriktning som präglades av en kombination av fostran och terapi. Vikten av censur och att hålla på regler betonades. Personalen hade ett övervägande auktoritativt förhållningssätt.
• Grupp 4: två vuxenenheter; gruppen kännetecknades av en personalgrupp med inkonsekvent eller heterogen syn på missbruk och behandling där regler betonades.
• Grupp 5: en enhet inom ramen för kriminalvården; praktisk inriktning med utbildning, arbetsträning och social färdighetsträning kompletterat med inslag av beteendeterapi och samtalsgrupper.

Nedan presenteras de ursprungliga variabler som vi samlade in utifrån inskrivningsformulär på Vårnäs behandlingshem;

• Personnummer

• IN1: Första inskrivningsdatumet
• UT1: Första utskrivningsdatumet
• IN2: Andra inskrivningsdatumet
• UT2: Andra utskrivningsdatumet
• IN3: Tredje inskrivningsdatumet
• UT3: Tredje utskrivningsdatumet
• IN4: Fjärde inskrivningsdatumet
• UT4: Fjärde utskrivningsdatumet

• ANT_BEH K: Antal påbörjade behandlingar under tiden 960701—971231. De flesta patienter har endast en påbörjad och genomgången behandling, men det finns en grupp patienter som inlett upp till fyra behandlingar. Därför innehåller variabeln värdena 1 till 4.

• MISSBRUK: Denna variabel består av åtta värden, dessa värden har under databearbetningen ersatts av bokstavsförklaringen. 0= Ej uppgett, 1=Alkohol, 2=Narkotika 3=Tabletter, 4=Alkohol och narkotika, 5=Alkohol och tabletter, 6=Narkotika och tabletter, 7=Alkohol, narkotika och tabletter
• FAM_TYP: Variabeln består av sju värden, dessa värden har under databearbetningen ersatts av bokstavsförklaringen. 0= Ej uppgett, 1=Ensamstående utan barn under 18 år, 2= Ensamstående med barn under 18 år, 3=Gift/sambo utan barn under 18 år, 4=Gift/sambo med barn under 18 år, 5=Gift/sambo som inte uppgett barn, 6= Ensamstående/Änkeman som inte uppgett barn.
• ANT_ÅTER: Antal återbesök 0-8 stycken.
• FULL_BEH: Antal fullgångna behandlingar 960701—971231. Värden 0-2. 0=ingen genomförd behandling, 1=en genomförd, 2=två genomförda.
• KÖN: 1=Man och 2=Kvinna, dessa värden har under databearbetningen ersatts av bokstavsförklaringen.
• BOSTAD: Visar om en adress är angiven på inskrivningsformuläret, dessa värden har under databearbetningen ersatts av bokstavsförklaringen; Bostadsvariabeln är indelad i tre värden: 1=Ja (personen har fast adress), 2=Bostadslös, 0=Ej uppgett
• SYSS_KAT: Visar om personen uppgett ett yrke vid inskrivningen och i såfall vad, dessa värden har under databearbetningen ersatts av bokstavsförklaringen. Gruppen Sysselsättning innehåller sex värden: 0=Ej uppgett, 1=Förtidspensionär, 2=Yrke (dvs. personen har sysselsättning), 3=Arbetslös, 4=Pensionär, 5=Studerande.

Variabler inhämtade vid socialkontoret i Katrineholm;

• Socreg: Om personen är registrerad på socialförvaltningen för socialbidrag. Variablerna är Ja eller Nej.
• FB: Socialbidrag utbetalat Före Behandling(FB) FB18 till FB1.
• EB: Socialbidrag utbetalat Efter Behandling(EB) EB1 till EB18.

Variabler uträknade och/eller framtagna av Centrum för Välfärdsforskning, Göran Sidebäck;

• ANTDAG1: Antal dagar i behandling vid första intagningstillfället.
• ANTDAG2: Antal dagar i behandling vid andra intagningstillfället.
• ANTDAG3: Antal dagar i behandling vid tredje intagningstillfället.
• ANTDAG4: Antal dagar i behandling vid fjärde intagningstillfället.
• ANTDAG_T: Antal dagar i behandling totalt 960701—971231.
• ANTAG_V&T: Antal dagar i behandling 980101—990930.
• ÅLD_GRP1: Åldersgrupp vid första inskrivningningen, IN1; 1=18-19, 2=20-29, 3=30-39, 4=40-49, 5=50-59, 6=60-65
• ÅLDER: Ålder vid första inskrivningen, IN1
• N_VÅR: Antal inskrivningar 980101—990930. Värden 0-3.

• UNOID: Kodningsnummer
• LÖPNRK: Personerna numreras från K1-K89
• Socialbidrag Före: FB18 till FB1 adderade med formel Summa, ger de totala socialbidragsutbetalningarna före behandling per person.
• Socialbidrag Efter: EB1 till EB18 adderade med formel Summa, ger de totala socialbidragsutbetalningarna efter behandling per person.
• Skillnad socialbidrag: Socialbidrag Före minus Socialbidrag Efter. Ger skillnad i socialbidrag Före-Efter behandling
• Antal Före: FB18 till FB1 uträknade med formel Antal. Ger antal månader med någon utbetalning före behandling.
• Antal Efter: FB18 till FB1 uträknade med formel Antal. Ger antal månader med någon utbetalning efter behandling.
• Skillnad antal: Antal Före minus Antal Efter. Ger skillnad i antal månader med någon utbetalnin, Före-Efter behandling.
• N_BEH TOT: ANT_BEH K + N_VÅR = Totala antalet inskrivningar
• ANTDAG TOT: ANTAG_T + ANTAG_V&T = Totala antalet antagningsdagar
• Kostnad: ANTAG_T + ANT_ÅTER x 1 200 kr (vårddygnskostnad) = total behandlingskostnad
• Vinst?: Kostnad + Skillnad socialbidrag ger svar på vad behadnlingen eg. kostat

Variabler som inkommit sent under databearbetningen och därför inte är med;

• ORT: Personernas nuvarande bostadsort
• CIVSTRSV: Civilstånd
• NATX: Nationalitet

Janssons och Degerlunds studie, som denna ansökan avser, är en del av ett större forskningsprojekt, som genomföres av Centrum för välfärdsforskning vid Mälardalens högskola. I sin studie ska studenterna Mattias Jansson och Tomas Degerlund dock enbart koncentrera sig på patienter från Katrineholms kommun under perioden 960701 – 971231. Centrum för välfärdsforskning har tillstånd från RFV att ta fram sjukförsäkringsdata för samtliga Vårnäsklienter.

Denna ansökan handlar dels om att kunna komplettera sjukförsäkringsdata för Katrineholmsklienterna med data om försörjningsstöd/socialbidragsdagar för samma grupp och dels om att ge studenterna Mattias Jansson och Tomas Degerlund tillstånd att arbeta med dessa uppgifter under nedan angivna villkor.

Jansson och Degerlund vill granska ett projekt med 12-stegsbehandling för missbrukare i Katrineholm, kallat Öppet Intag. Projektet har pågått sedan den 1 juli 1996 och är unikt i sitt slag då det erbjuder kommunens invånare missbruksbehandling utan föregående myndighetsprövning. Syftet med projektet är dels att underlätta för den enskilde att inleda en behandling och dels att nå grupper av missbrukare, som tidigare ej sökt behandling.

Detta arbete syftar till att undersöka vilka eventuella konsekvenser behandlingsprojektet Öppet Intag har haft på patienter från Katrineholms kommun när det gäller dels försörjningsstöd/socialbidrag och dels ersättningsdagar från Försäkringskassan. Jansson och Degerlund vill även undersöka om konsekvenserna varierar mellan olika grupper av patienter.

• Vad har behandlingen inneburit för individen avseende antalet sjukskrivningsdagar 1,5 år efter avslutad behandling jämfört med 1,5 år före behandling?
• Vad har behandlingen inneburit för individen avseende antalet dagar de uppbär försörjningsstöd 1,5 år efter avslutad behandling jämfört med 1,5 år före behandling?
• Finns det några skillnader mellan olika grupper avseende sjukskrivningsdagar och försörjningsstödsdagar utifrån variabler såsom kön, ålder, antal behandlingar, huvuddroger etc.?
• Hur kan eventuella variationer i utfallet mellan olika grupper förklaras?

För att besvara frågeställningarna kommer Jansson och Degerlund att använda oss av registerdata. De kommer själva att samla in uppgifter från Socialförvaltningen i Katrineholm – om de får erforderligt tillstånd. Uppgifter från Försäkringskassan om antalet sjukskrivningsdagar har beställts från Riksförsäkringsverket genom Centrum för välfärdsforskning vid Mälardalens högskola. Om de får tillstånd att använda även dessa uppgifter i denna studie (Katrineholmsstudien) kan de i krypterad form överföras på lämpligt sätt till dem, så att enskilda personer ej kan identifieras.

Under perioden 960701 – 971231 deltog totalt 90 individer i projektet, vilka samtliga planeras ingå i denna studie. Från den 1 januari 1998 infördes ett nytt omfattande registreringssystem (DOK-systemet), som innebär att betydligt fler uppgifter insamlas om vårdtagarna. Detta ger en naturlig tidsmässig avgränsning för Janssons och Degerlunds studie.

Jansson och Degerlund kommer att använda sig av ett kvantitativt tillvägagångssätt för att bearbeta, analysera och tidsmässigt jämföra materialet från våra undersökningspersoner.

Det är oklart hur många av dessa individer som finns registrerade hos socialförvaltningen. De uppgifter Jansson och Degerlund behöver få reda på är vilka perioder under tiden 941001 — 990701 som deras undersökningspersoner uppburit försörjningsstöd. Det är möjligt att spåra dessa personer antingen genom datasystemen PCFO eller Sofia eller genom journalregister. Jansson och Degerlund behöver dock få tillgång till beslutsmotiveringar för att bl.a. avgöra vilken tidsperiod utbetalningarna avser, undersöka eventuella felkällor, få reda på om undersökningspersonen avlidit eller avflyttat från kommun. Om det finns möjlighet skulle de också vilja undersöka om personen har haft kontakt med socialförvaltningen om sitt missbruk.

Enligt sekretesslagen 13:3 överförs sekretessen vid utlämnande av uppgifter enligt §64 SoL till den mottagande myndigheten. Uppgifterna kommer att hanteras med yttersta varsamhet. Uppgifterna kommer att krypteras med en speciell krypteringsalgoritm vid Centrum för välfärdsforskning, som gör det omöjligt att identifiera enskilda personer. Krypteringsnyckeln kommer att förvaras på Centrum för välfärdsforskning. Materialet kommer att göras tillgängligt för datormaskinell bearbetning först efter kryptering. Resultatet från studien kommer att redovisas på ett sådant sätt – tabeller och dylikt – att enskilda personer ej kan identifieras. Endast undertecknade personer kommer, under några faser i arbetet, att se personnumrena.

Föreståndare

Centrum för välfärsforskning

Mälardalens högskola

Student socionomutbildningen termin 7 Student socionomutbildningen termin 7

Örebro universitet Örebro universitet